年8月25日，医院脾胃病科针对一位多浆膜腔积液的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有内分泌科主任贾荷花（副主任中医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、功能科主任周玮（主治医师）、检验科赵露霞（主管检验技师）、医务科副科长周学兵（主治中医师）及脾胃病科全体医师。
张文铖住院医师汇报病历：患者缘于入院前3个月无明显诱因出现双下肢水肿，呈间断性，活动后加重，休息可减轻，伴胃脘部不适，周身乏力，无心悸、胸气短，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地诊所静点药物治疗，效果欠佳，今为求系统诊疗而来我院。患者自发病以来，精神不振，纳食尚可，夜寐可，二便调，体重无明显变化。既往史：高血压病病史33年，血压最高达/90mmHg，平时间断口服硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片治疗，血压控制不详;食管癌术后15年，术后未行放化疗;冠心病心肌缺血病史4年，平时口服心宝丸治疗;甲状腺功能减退病史3年，平时口服左甲状腺素钠片治疗;分别于年、年出现上消化道出血，经治疗后好转。体格检查：T36.5℃P60次/分R17次/分BP/80mmHg，形体消瘦，神志清楚，精神不振，言语流利，査体合作。颈软无抵抗。左侧胸胁部可见一长约20cm手术瘢痕，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢水肿。四肢肌张力正常，病理反射未引出。辅助检査：胸部+上腹部+下腹部CT示:考虑左肺上叶舌段、下叶慢性炎性变。两侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、粘连。心包少量积液。食道胃术后改变。胆囊结石。心脏彩超示:左室增大，升主动脉增宽，二、三尖瓣返流(轻度)，主动脉返流(轻度)，左室舒张功能异常，心包积液(少量)。胸腔彩超示:双侧胸腔积液。泌尿系彩超示:双肾实质回声增强，膀胱目前未见明显占位性病变。子宫附件含盆腔彩超示：盆、腹腔积液，绝经后子宫。肝胆胰彩超示：胆囊多发结石，腹水，肝、胰、脾目前未见明显占位性病变。胃镜示：食管切除术后。多域心电图示:1、窦性心动过缓；2、左心室肥大?3、ST-T改变。化验血常规示:白细胞4.37×10^9/L，红细胞3.70X10^12/L，血红蛋白.0g/L↓，血小板.0×10^9/L;贫血三项示：维生素B12:pg/ml，铁蛋白.49ng/ml；血沉25mm/h；抗核抗体谱检测示：抗核小体抗体弱阳性↑，抗Ro-52抗体弱阳性↑，抗UI-nRNP抗体弱阳性↑;免疫五项示:补体3:0.66g/L、补体4：0.15g/L；B型钠尿肽前体.0pg/ml↑；甲状腺炎五项示：促甲状腺激素7.12uiU/ML↑;尿常规示：红细胞20.24p/ul↑，白细胞.42p/ul↑，白细胞+↑，蛋白质+↑，尿潜血+↑，尿蛋白定量.3mg/24小时尿↑。化验结核感染T细胞检测、结核抗体、抗核抗体(ANA)、离子、C反应蛋白、血浆D-二聚体、凝血四项、心肌酶、血同型半胱氨酸、肾功能、肝功能、肿瘤五项、院感九项、中风预报、便常规未见明显异常。-08-22复査离子示：2.45mmol/L。目前诊断：1.多浆膜腔积液心功能不全？结缔组织疾病？2.食管癌术后；3.胆囊结石；4.高血压病3级极高危；5冠心病心肌缺血；6.甲状腺功能减退症。会诊目的：1、明确多发浆膜腔积液原因，如恶性肿瘤?结核性?结缔组织疾病?心功能不全?2.结合患者冠心病心肌缺血病史，化验B型钠尿肽前体.0pg/ml↑，心脏彩超示射血分数正常，是否有心功能不全？3.化验结核感染T细胞检测、结核抗体阴性，是否可以除外结核性积液；4.结合患者既往食管癌术后病史，胃镜、肿瘤五项未见明显异常，是否可以除外恶性肿瘤性多浆膜腔积液。
赵露霞主管检验技师：一般常见于心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿、其他原因性水肿；分析胸腔积液形成的常见原因：感染性疾病、肿瘤或者循环系统疾病、低蛋白血症等。必要时抽取胸腔积液，明确诊断。该患者肾功能未见明显异常，但尿素氮接近上限，且出现蛋白尿及尿潜血，不除外肾脏损害，建议复查。
周玮主治医师:：心脏彩超可以检查出心脏结构是否异常，心瓣膜是否关闭完全，以及心脏自身的部分供血情况等，但不能依靠心脏彩超来诊断心功能不全，提示我们有些患者不是以收缩功能异常导致心功能不全，而是由舒张功能为表现。该患者射血分数虽正常，但左心扩大仍提示心功能不全存在。
马永丰主治医师：在胸部CT平扫图像上如果可以分辨出室间隔，则提示有严重贫血存在，贫血程度与室隔差值存在相关性，血液Hb浓度的减低程度越严重，室间隔征越明显，室隔差越大，需进一步结合临床明确诊断，该患者食道癌术后，建议定期复查，除外转移。
汤长叶副主任医师：一、阐述了结核性多浆膜腔积液的特点:1、发病年龄较年轻;2、有全身中重度症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等，PPD试验强阳性，起病急，发热常见，多为持续高热；3、有结核病密切接触史，抗结核治疗有效；4、反复多次痰或积液发现抗酸杆菌或积液出分支杆菌；5、积液部位出现疼痛；6、血沉显著增快；7、渗出液；8、抗结核及局部注射激素、抗结核效果明显。患者临床表现不明显，故排除；二、患者形体消瘦，但血浆白蛋白正常，无肌肉消瘦、松弛，苍白无力，怕冷，精神不振或易激动等症状，不符合营养不良性多浆膜腔积液的特点，故不考虑，仍应加强蛋白质的摄入。
贾荷花副主任中医师：1、阐述甲状腺功能减退症的典型症状:胃寒、乏カ、表情呆滞、反应迟钝、情绪低落、记忆力减退、声音嘶哑、听カ障碍、少汗、皮肤干燥、关节疼痛、手足肿胀感、颜面或眼睑水肿、心率慢、便秘等，该患者甲状腺功能减退症诊断明确，但其临床表现并不明显，暂不考虑其他结缔组织系统疾病，建议复查。2、提出患者高血压病史多年，肾脏出现蛋白尿及尿潜血，考虑以致高血压肾损害，建议复查肾功能、24小时尿蛋白定量、尿常规明确诊断。3、患者食管切除术后，形体消瘦，体质差，长期间断出现腹泻，建议进一步行结肠镜了解病情。
贾彦明副主任医师：总结多浆膜腔积液常见的原因：结核、肿瘤、结缔组织疾病等，还有其他少见的原因：甲状腺功能减退症，营养不良、低蛋白血症等。详细分析病情：1、导致恶性肿瘤的多浆膜腔积液主要是卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道恶性肿瘤等，患者既往食管癌术后，胸部、上腹部、下腹部CT和胃镜未见明显异常，不符合恶性肿瘤导致多浆膜腔积液的特点；2、导致结缔组织病的多浆膜腔积液主要特点是：长期不规则发热，不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情反复，缓解与交替反复发作，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，抗生素治疗有效，而糖皮质激素治疗缓解。该患者临床表现不明显，故不考虑；3、甲状腺功能减退症导致多浆膜腔积液的临床表现一般为颜面部水肿及粘液性水肿，故除外；4、患者高血压病史多年应优先考虑ACEI类降压药、β受体阻滞剂等降压药物，既能控制血压又能起到保护心脏的作用；5、结合影像及化验结果考虑患者心功能不全存在，应继续纠正心功能不全。
周学兵主治医师：肯定此次多学科会诊，指示综合各专家意见给予相应治疗，观察病情变化。建议进一步予以中医、中药治疗，提高患者生活质量，维持脏腑功能协调，扶助正气，减轻不良反应，改善并发症。
王文兰主任中医师：根据患者症状、病史、体征及辅助检查，目前诊断为：1、高血压病3级极高危高血压肾损害高血压性心脏病；2、轻度贫血；3、食管癌术后；4、胆囊结石；5、冠心病心肌缺血；6、甲状腺功能减退症，复查肾功能、24小时尿蛋白定量、尿常规等明确诊断，必要时行结肠镜检查。根据中医四诊，中医认为与水液代谢关系最为密切的脏是肺、脾、肾，这三个脏器的功能失调是引起水肿发生的关键所在，因此治疗水肿，中医一般以宣肺、健脾、温肾的基本原则。该患者其病位主要在脾肾，患者脾肾虚弱，常用方剂实脾饮加减，主治温脾暖肾，利水消肿。方中附子、干姜温养脾肾，扶阳抑阴；厚朴、木香、大腹皮、草果仁下气导滞，化湿利水；茯苓、白术、木瓜健脾和中，利水；甘草、生姜、大枣益脾温中。诸药合用，共奏温脾暖肾，利水消肿之功。王文兰主任中医师总结：通过此次多学科会诊，进一步明确了该患者治疗方案，将完善患者的病情交代及用药方案，减少患者痛苦，提高患者的生活质量；同时也使我们临床医生更加全面的了解该患者的整体情况，明确了多浆膜腔积液的原因及治疗方法，最后感谢各位主任百忙之中前来参加讨论。
图文：张文铖
编审：樊安利
签发：张爱兵
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