众所周知，临床实践中，精确的诊断异常重要。只有明确诊断了，接下来的治疗才会有针对性，才可能会有较好的结局。近日，笔者至心内科会诊，遇到一例极具迷惑性的病例。
患者，女，71岁，以″发作性胸闷、胸痛1年″入住我院。入院前一月，医院冠脉CTA提示：冠脉严重狭窄，经药物治疗效果不佳，转入我院进一步诊治。既往史：″高血压病″病史10年余，最高达/mmHg，未正规服药，血压控制欠佳；18年前因″胆囊结石″行″胆囊切除术″，余无特殊。
转入我院后，各类检查提示：
一、冠状动脉造影术提示：前降支弥漫性狭窄，最重处约95%；第一对角支近段弥漫性狭窄，约90%，与家属沟通后行前降支冠脉支架植入术。术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能级Ⅱ级（NYHA分级）。
二、胸部CT平扫示，左侧胸膜腔内可见胃影，左侧肾门朝向左侧，心影增大，心包增厚。初步诊断：食管裂孔疝可能。由于患者仅有活动后胸闷加重，偶有活动后呕吐不适症状，故决定本次入院仅处理冠脉疾患。
再者，腹腔脏器挤压左肺呈一缓慢过程，患者已逐渐适应这一状态。考虑发作性胸闷、胸痛可能是由心脏疾患所致，故行冠脉支架植，术后患者症状较前明显缓解，反过来也证实了心脏疾患的推断。另外，冠脉支架植入后，需要抗凝治疗，按现有指南推荐，该腹部手术治疗应延期至一年以后，至少在半年以上（急诊除外）。
膈疝是指腹腔内脏器经过膈肌裂孔或腔隙进入胸腔所形成的疝，食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种，约占90%以上。膈肌膨出症也被称为膈膨升，属膈肌无力类疾病，膈肌无力指膈肌活动强度的减弱，包括膈肌麻痹和膈肌膨出症。膈膨升由Petit于年首次描述，Beclard于年定名。膈肌膨出症有狭义和广义两个范畴：狭义的膈肌膨出症是指：由于胚胎横中隔内肌肉组织发育异常，导致膈肌先天性缺陷引起的膈肌膨出，称为先天性（或原发性）膈肌膨出症；广义的概念通常指膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常抬高，包括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌抬高，称为获得性（或继发性）膈肌膨出症。本例患者胸部CT影像显示有膈疝或膈膨升之可能。
就该患者而言，为什么在起初怀疑食管裂孔疝的而在后来又确诊为膈膨升呢？分析原因:1.老年女性，肥胖，有慢性便秘史，而食管裂孔疝在膈疝中发病几率较高，故此做出了经验性的判断。2.未能从膈疝和膈膨升的形成机制出发来鉴别这两类疾病。常见的膈疝有两种，一是膈肌食管裂孔疝，另一种是先天性膈肌缺如。膈肌食管裂孔位于主动脉裂空的前上方，约平对第10胸椎，以此裂空为中心上下进行追踪，本例并未发现腹腔内脏器通过此孔进入胸膜腔，所以做出该诊断没有依据。如果是先天性左侧膈肌缺损，由于两腔之间的压力差的存在，极有可能有多个腹腔内脏器进入胸腔，左肺与腹腔内脏器粘连应该较重，影像学上两脏器之间的界限就可能模糊不清，而该患者只有部分胃″进入″了左侧胸膜腔，同时左肺底与胃之间的界限非常清晰，这是否定先天性左侧膈肌缺损的一个佐证。另外，如果是先天性左侧膈肌缺损，那么两腔之间应仅有部分壁层胸膜和部分壁层腹膜相隔。从解剖学的角度分析，这两层膜不应该与膈肌脚相延续，以左右膈肌脚为观测点进行追踪发现，本例患者两腔之间隔膜是连续的、完整的，并且是和膈肌脚相连续的。所以，这一有力佐证证实本例两腔之间的隔膜应该是薄弱的膈肌。至此，本例患者的诊断应该明确了---膈膨升。
精确的诊断需要精确的依据，结合解剖学、病理学、生理学等基础知识，认真阅读分析影像，充分利用无创手段尽最大可能做出一个精确的临床诊断。
专家简介薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵膈疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵膈肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
文：薛明强
编辑：穆倩倩
校对：徐紫渝
审核：杨蕊
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