周二和周三上午的门诊和MDT会诊一般都要在下午1点以后、2点以前结束，过去从来没有记录这个时间段内的工作。
在年末最后一个周二门诊开始之前，突然有一个念头：记录下来一年来最后三天的门诊/会诊工作，留作一个纪念。也让朋友们对我们MDT团队的日常工作多一些了解。年12月29日，星期二，上午门诊和MDT会诊。以下是到我门诊和会诊室就医的患者的简要病情，以及我本人或MDT团队提出的检查和治疗的意见。患者1
王SZ，女，63岁，肺腺癌脑转移，EGFR19del，一线口服“奥希替尼”5-6个月，曾获得部分缓解，又服药6周后来复查，评价肺原发灶和脑转移灶情况。
开检胸+上腹部增强CT和脑MRI平扫+增强的检查单。处理：复查已往曾升高的肿瘤标志物；开具“奥希替尼”的处方。患者2
患者刘FM，女，60岁。肺腺癌IIIC期，EGFRLR，“埃克替尼”加量（mg，Tid）口服5个月，癌胚抗原(CEA)大幅下降，-6-24和9-29分别为.50和28.39ng/ml，-12-01又升至35.50，并在发现肾脏的新发病灶，怀疑肺癌肾转移。处理：复查胸+上腹部CT、脑MRI平扫和增强及CEA等周围血肿瘤标志物。下次门诊评估疾病变化。患者3
徐HU，女，32岁，年7月15日确诊为肺腺癌，纵膈淋巴结转移和多发骨转移，IVB期，ALK融合。一线治疗为口服“阿来替尼”，连续治疗至今，同时静注双磷酸盐（每28天一次）。曾获部分缓解。治疗过程中出现肝功能损伤，ALT，AST，胆红素稍升高，考虑药物引起的肝损伤，口服保肝药物以后，转氨酶恢复正常。处理：复查CT，开处方（阿来替尼）。患者4（参加MDT会诊）
李DZ，男,71岁，1年前确诊肺腺癌，基因检测未发现驱动突变，医院只接受过放疗。最近发现胸水，肺内有小结节，不排除肺内转移。会诊意见：确诊为IV期，肺内结节考虑新发转移灶，由于没有可测量病灶，不建议筛查新药临床试验。
治疗建议：化疗联合PD-1抗体，或者化疗联合VEGF抗体。
患者5
毛JG，男，60岁，确诊肝癌（穿刺病理为肝细胞肝癌）5个月，病理是肝细胞性，在此之前因低钾低钙（常常手足抽搐）而用钾口服液和钙片，被诊断甲状旁腺功能减退。一线治疗为"阿帕替尼"（每天一次mg）联合"卡瑞利珠单抗"，因手足综合征严重而改用"仑伐替尼+卡瑞利珠单抗"，手足综合征较前明显减轻，无其他不适。上次复查肝脏肿块明显缩小，但门脉癌栓无明显变化，AFP从-06-24的87，降到10-24的6.69。处理：复查CT和周围血AFP等，为再次评价疗效做准备。患者6
*JJ，66岁。年11月，做CT发现肺部直径约3cm的占位，纵膈淋巴结肿大，术中发现胸膜结节。术后分期：T1N1M1a,IV期。基因检测：EGFRLR。术后口服“奥希替尼”20天，因为皮疹和口腔溃疡而停药。术前CT和PETCT未能发现用胸膜转移，术后发现广泛胸膜表面转移而只切掉了原发灶。由于周围血肿瘤标志物都正常，全身治疗的疗效难以评价（类似术后辅助治疗局面）。这种情况除了推迟全身治疗时机和手术创伤外，切除唯一可测量的病灶，就让晚期肿瘤患者的疗效评价陷入困境。建议：可继续“奥希替尼”治疗，加强不良反应的处理。患者7李CC，77岁，因胸闷就以大量胸水，血性并从中发现癌细胞，经"培美曲塞+铂"化疗2周期，胸腔内注射贝伐珠单抗，肿瘤略有缩小，疼痛没有明显缓解，EGFR、ALK和ROS1未见突变。建议：完善基因检测，最好再做MET/RET/ROS1的RT-PCR检查，IHC检查PD-L1表达水平。可以在化疗基础上联合抗VEGF静脉注射，或化疗联合PD-1抗体。患者8
杨FK，男，60岁，年10月诊断为肺多形性癌，伴p53突变和K-rasG12C突变，PD-%+。PECCT显示：头皮、肾上腺、骨和肌肉多发转移。"帕博利珠单抗"单药治疗一段时间后，脑有新发病灶，疾病进展，曾有医生建议联合化疗，但仍继续单药"帕博利珠单抗"治疗到现在，第二评价疾病进展。建议："白蛋白结合紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗"联合治疗。患者9
患者付JZ，男46岁，体检发现癌胚抗原.68ng/ml，其他标志物正常范围。高度怀疑患癌（肺腺癌或消化道肿瘤、胆管系统的肿瘤等）。建议：进一步完成必要的影像检查和活检等。患者10
郭SQ,女,75岁，10个多月以前发现右下肺占位，双肺磨玻璃结节，纵隔及右肺门淋巴结稍大，活检为肺腺癌。化疗一次后于-01-07基因检测报告：MET基因14外显子剪切区突变，伴K-ras基因突变。给予"培美曲塞和克唑替尼"联合治疗，肿瘤缩小。治疗5月后肿瘤增大，于年6月-年8月给予"培美曲塞"化疗，10月-11月化疗联合"阿帕替尼"，脑部照射10次。之后口服"克唑替尼"，获部分缓解，由于副作用难以难受而停用"克唑替尼"。-12-07复查CT发现：比11月17日的肿瘤增大，双肺多发结节较前增多，目前多处疼痛明显，活动受限，曾查查MET抑制剂——"谷美替尼"和"伯瑞替尼"，均筛选失败（不符合条件）。建议：尝试"卡马替尼"或"沃利替尼"（预计年上市）等新上市或即将上市的MET抑制剂。患者11
葛HJ，男，42岁，因咳嗽就医，抽烟20年，每天20支。CT显示肺占位，淋巴管转移，纵隔及淋巴管转移，少量心包积液胸腔积，骨扫描多发骨转移，磁共振显示颅内多发转移，血清癌胚抗原.63ng/ml，CA。PD-L1（SP）TPS=2%。。EGFR和ALK检测均为阴性。
建议：住院，完善检查，择期开始全身治疗。
患者12
蒋JS，男，67岁，确诊肺腺癌多发骨转移8个月，EGFR基因LR。曾经进行“培美曲塞+吉非替尼”治疗7个月，同时用双磷酸盐治疗。处理：复查、评价疗效和取赠药。患者13
王XL，男，56岁。确诊为肝癌，多发转移，周围血AFP2,ng/ml。建议：住院完善检查，可给予ICI+抗血管生成药物的全身治疗，或参加新药临床试验（国产的双抗）。患者14（参加MDT会诊）
骆ZY，男，68岁，年10月因右腹部胀痛，就医院，查CT示：前列腺增大，不排除肿瘤性病变；腹盆腔、双侧腹股沟多发肿大淋巴结；胸腔、腹腔积液；部分腰椎椎体、骶椎及双侧骼骨多发转移可能。医院输液治疗，效果不佳。来我院查CT(-12-17):前列腺增大并强化不均，恶性可能；右肾周及右输尿管周围尿瘘考虑；左侧锁骨上窝、腹膜后、双侧骼血管旁多发淋巴结转移可能；多发骨转移；双侧胸腔积液并肺部膨胀不全。MRI(-12-18):1、中央腺体后份、左侧外周带、左侧精囊腺异常信号，结合MRS,考虑前列腺癌；2、双侧腹股沟区、双侧骼血管旁多发肿大淋巴结影；3、骶骨、双侧骼骨、双侧髄臼、双侧坐骨、双侧耻骨、双侧股骨内多发异常信号，考虑骨转移；4、前列腺增生。SPECT(-12-18):提示全身多发骨转移。肿瘤标志物(-12-17)：CA.48U/mL,PSA.25ng/mL,f-PSA38.50ng/mL-12-22行“经尿道前列腺等离子电切术+右侧输尿管镜检+右侧输尿管支架管置入术”,术后恢复可，术后病理未出。既往史：13年前因”左侧腹股沟疝”行手术治疗。会诊目的：下一步治疗会诊意见：核实上述检查报告，阅读近期在院内的影像。认可已做出的诊断和分期。
建议：尽快开始全身治疗--给予抗雄激素药物、LHRH同类物+阿比特龙。
患者15
王WE，男，57岁，年6月CT发现左上肺占位，穿刺为腺癌，EGFR基因LR，当时诊断为T1cN0M0，因患有冠心病而没有做手术，之后做SBRT。于-7~-04口服“吉非替尼”。年3月CT显示左肺下叶的占位较前增大，二次活检：腺癌，TM阳性，于-04~-04-06口服奥希替尼共12个月，疾病进展。于-04-23参加新药临床试验，接受“培美曲塞+顺铂+信迪利单抗（PD-1抗体）"治疗4周期，之后"培美曲塞+信迪利单抗"维持治疗4周期，年10月CT显示左肺下叶肿块增大，左肺门淋巴结转移较前略大，左肺叶间裂，多发类结节，较前增大，双肺上叶小结节较前变化不大，右下肺炎症较前加重，右侧左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚，较前加重，双侧肾上腺增粗，胸水查见癌细胞。之后开始口服"安罗替尼"，胸腔内灌注"培美曲塞"并静注"亚叶酸钙"解救，胸水明显减轻，自觉症状改善，坚持上班。处理：复查，开具CT申请单，查周围血肿瘤标志物。该患者的母亲吴YL，于年诊断为肺癌晚期，EGFR少见突变（GX），当时只接受了口服"吉非替尼"的治疗，曾于年5月参加了肺癌多学科会诊。于年去世，享年79岁。患者16
杜XZ，男62岁，抽烟30余年每天10支，患糖尿病和高血压病5年。年11月左肺癌根治，EGFR20外显子插入突变，术后化疗4周期，年10月发现双肺多发点细小结节，诊断术后复发两肺多发转移，开始口服"奥希替尼"，相应复查后评价：有效。自述口服"奥希替尼"后头发变黑，咳嗽明显减轻甚至长时间不咳嗽，仍有痰。建议：继续口服"奥希替尼"，定期评价疗效。患者17
丁YX，男，58岁。10余天前因黑便就诊，CT发现胃大弯侧，巨大占位，胃部手术切除以后报胃肠间质瘤。影像表现:胃大弯处见一哑铃状软组织团块影，冠位大小约为81mmX56mm,跨越胃腔内外生长，密度不均，呈中度不均匀强化；肝脏形态、大小、密度未见明确异常，肝内未见异常强化影，肝内外胆管未见扩张；胆囊不大，壁不厚，腔内未见异常密度影；胰腺走形自然，胰周脂肪间隙清晰，胰腺内未见异常强化影，胰管未见扩张；脾脏不大，密度未见异常，增强后未见异常强化影；两侧肾脏形态、大小、密度及强化未见明确异常；腹膜后未见肿大淋巴结影。诊断意见：胃大弯侧占位，考虑胃间质瘤；右上肺局限性肺气肿；右肺中下叶及左肺下叶轻微慢性炎症。诊断：胃肠间质瘤术后，复发中危；建议：术后"伊马替尼"辅助治疗一年；查肿瘤组织的C-kit和PDGF（有无DV突变）。患者18（参加MDT会诊）
普RO，女，64岁，年11月在新医院行“胸腔镜下肺癌根治术”，术后病理：左肺下叶肿物浸润性腺癌，以腺泡状生长方式为主。基因检测：EGFR19del。年11月因右侧颈背胳膊医院就诊，胸部CT示：右侧颈部及上纵膈占位；纵膈及右肺门肿大淋巴结及双肺小结节，考虑转移；心包积液；双侧胸腔少量积液；甲状腺左叶占位。在我院行颈部淋巴结穿刺活检病理：腺癌，肺源性。NGS检测：EGFR19del。-11-20~-12-15：“埃克替尼mgtidpo”，症状无明显好转。-12~-01：“奥希替尼80mgqd”口服1月，症状无改善。-01-12复查胸上腹增强CT：颈部肿物变化不大，右侧胸腔积液较前增多，心包积液较前变化不大。-01-16~-05-18：“贝伐珠单抗＋培美曲塞＋卡铂“治疗5周期。期间给予右侧胸腔积液、心包积液灌注化疗药物，胸水有所控制。-06-04开始出现头晕、呕吐，体检：颈强直，外院脑脊液检查发现肿瘤细胞，考虑脑膜转移。头颅MRI:无脑实质转移。SPECT:未见转移。-06~-12:再次口服“奥希替尼”，-11月出现下腹疼痛并逐渐加重，腹部CT(-12-05)：肝门区、腹膜后、双侧髂血管旁多发小淋巴结、渗出；肠系膜周围渗出影及小结节。患者目前下腹、腰痛明显，不能平躺，下肢水肿。-12-28PET-CT检查，报告未出。会诊目的：下一步诊疗？会诊意见：PETCT纵隔和腹膜后淋巴结肿大，腹膜后淋巴结增多，邻近脂肪间隙模糊，两肾盂积水加重。
建议：定期鞘内注射培美曲塞；全身化疗—白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗；PEM腹腔灌注化疗并亚叶酸钙解救（必需！）；必要时姑息性放疗；必要时尝试ICI的免疫治疗。
患者19（参加MDT会诊）
郭QS，女75岁。年11月因咳嗽、咳痰做胸部CT:右肺下叶占位，双肺上叶磨玻璃结节；纵隔内及右肺门淋巴结肿大，双侧胸膜局限性增厚，局部肋骨密度稍高。肺穿刺病理(.12.25)：腺癌，PD-L1(-)。基因检测(-01-07):MET14外显子剪切区域突变,KRASG12A突变。头颅MRI：未见转移。诊断：“右肺下叶腺癌T4N2M1IVa期“-12-28行”培美曲塞+奈达铂”化疗1周期。-01-18~-04-03给予"培美曲塞+克唑替尼"治疗。.05.14复查CT显示肿瘤较前增大。-05--08"培美曲塞+阿帕替尼"治疗，复查CT：疾病进展（PD）-10-07"多西他赛+阿帕替尼"一周期，PD-11-18：左侧顶颞叶、右侧颞岛叶、右侧基底节区、双侧小脑半球多发异常强化病变，较-08-20对比为新发灶，考虑转移。SPECT：未见转移。-11-21行第二次肺穿刺：腺癌，PD-L1(-)。NGS：MET14外显子剪切区域突变，KRASG12D（第一次为G12A）。-11开始脑转移灶放疗：PG1V：45GY，4.5GY/次，-12-12重新开始口服“克唑替尼"治疗，目前患者胸部疼痛。会诊目的：拟定下一步治疗计划会诊意见：根据提供的近期影像检查胶片和患者提供的其他信息，判断为疾病进展。建议：争取参加MET抑制剂（谷美替尼或伯瑞替尼）临床试验（但要有4周的洗脱期），请相应正在开展的新药临床试验的CRC来会见患者和家属，根据入排标准进行筛查。
如筛查失败或患者拒绝参加，可口服卡马替尼或即将上市的沃利替尼等新型MET抑制剂；对症支持治疗。
患者20（参加MDT会诊）
孙NN，女，65岁。1月余前因上腹饱胀、恶心、嗳气，偶有吞咽困难就诊胸腹CT(-12-15):食管占位并后纵隔间隙、腹腔胃底旁多发淋巴结转移。PET-CT(-12-19):胸中、下段食管管壁增厚代谢活跃，考虑食管癌；右颈VI区、纵隔及腹腔肝胃间多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移；胃贲门处代谢较活跃灶，考虑炎症。-12-17行胃镜活检病理：（食管活检）符合小细胞癌，局灶伴少量鳞癌成分，活检组织局限，如手术，以术后分型为准。免疫组化：AE1/AE3(灶＋），EMA(-），CK8/18(-),CD56(+),Syn(+),CgA(-),P40(灶＋），Ki-67(80%+),CK5/6(-)。会诊目的：制订下一步治疗计划和方案会诊意见：对所提供影像的诊断意见：食管中下段局限性增厚，邻近可见明显肿大淋巴结，肝胃间肿大淋巴结，均代谢活跃，考虑转移。治疗建议：EP为基础的全身化疗，可考虑联合ICI类药物治疗。必要时放疗。（食管小细胞癌的预后可能优于肺小细胞癌）。患者21
王QH，男，66岁。肺腺癌III期，化放疗后3年6个月。近一年，影像检查没有明显变化，影像上提示有肿瘤残余，未作治疗，每年来复查一次。调出例次的胸部CT对比没有明显变化，其他检查没有发现远处转移。建议：定期复查，必要时做PETCT检查。患者22
王CM，男，术前发现肺部多个结节和磨玻璃样结节，手术中发现，胸膜弥漫转移，基因检测为EGFRLR+KI突变（后者没有报道为敏感突变）建议：EGFRTKI单药，可优选"达克替尼"，或"吉非替尼"联合PEM/卡铂化疗，或"厄洛替尼联合贝伐珠单抗"，或单药"奥希替尼"。患者23（参加MDT会诊）
罗RH，女，57岁。年因胸部不适就医，胸部CT:右肺占位，左肺磨玻璃结节，SPECT：多发骨转移；基因检测：EGFRGA突变。PET-CT(-02-09):右肺上叶尖段不规则软组织结节代谢活跃，考虑肺癌；右侧第7前肋局部骨质破坏代谢活跃，考虑转移；左肺上叶磨玻璃结节，代谢稍活跃，考虑恶性可能；右肺下叶多个高密度结节，代谢未见异常，双肺多个磨玻璃结节，代谢未见异常，建议随访；肝右叶两处低密度灶，考虑血管瘤。-01~-3:“吉非替尼”，定期复查胸部CT,病灶较前明显缩小。年3月因头晕做头颅MRI：脑转移。复查胸部CT提示较前增大。行二次肺穿刺：腺癌，基因检测：未见TM突变。血液基因检测：未见有意义突变。-04开始“奥希替尼”治疗，-05开始出现进行性听力下降，目前听力丧失约90%。至-12-29。-12-25复查胸部CT和头颅MRI。会诊目的：疗效评估，下一步诊疗？会诊意见：根据提供资料和体检，高度怀疑脑膜转移，请查CSF，如确诊则尽快开始PEM的鞘内注射。
在适当时机，开始全身化疗+/-贝伐珠单抗等。
患者24（参加MDT会诊）
李DZ，男，71岁。1年前因咳嗽查CT发现右肺占位，肺穿刺病理：肺腺癌；基因检测未见驱动突变。未予治疗。于年因咳嗽加重查胸部CT（-12-01）：右肺中心行肺癌并阻塞性肺炎；纵膈淋巴结肿大；右侧胸腔积液。医院行胸部放疗20次（计划30次）。复查胸部CT（.12.25）：较前稍好转。现患者右侧锁骨上窝肿物疼痛，影响睡眠。彩超（-12-28）：右侧颈部淋巴结肿大。吸烟30年，20支／天，已戒烟1年余。右侧锁骨上窝异常回声（考虑转移灶），左侧颈部淋巴结稍大。会诊目的：拟定下一步治疗方案会诊意见：疗效评价：右肺门区及下肺肿块伴继发性炎；纵隔淋巴结肿瘤，右侧胸水。-12-02~12-25见肿块稍有缩小，继发性炎症大部分吸收好转移。与-10相比，肿瘤有所增大（未达PD）
进一步检查和治疗的建议：PETCT检查以帮助准确分期；可化疗联合ICI或化疗联合抗VEGF；可重新做肿瘤组织的DNA为基因的NGS检测，联合RET+MET+ROS1的RT-PCR检测；筛选临床试验。
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