临床指南丨学术交流丨会议信息
期待优秀的中青年乳腺癌专家加入！
年07月17日，“汝心飞YOUNG”乳腺癌MDT会议如期而至，本次会议由中医院袁芃教授；医院李炘正教授担任大会主席。
特邀四位主讲专家，他们医院李慧慧教授；医院刘慧娟教授；医院殷莎教授；中山大学肿瘤防治中心安欣教授。
特邀多位讨论嘉宾，他们是来自中山大学肿瘤防治中心安欣教授；医院井明晰教授；医院王琳教授；中医院唐玉教授；中医院应建明教授。
中医院袁芃教授
医院李炘正教授
各会场嘉宾直播现场
年7月17日会议视频
专题一ASCO乳腺癌新进展
首先医院李慧慧教授，为我们带来今年ASCO乳腺癌新进展。
医院李慧慧教授
KEYNOTE-研究：
免疫治疗在此研究中开启了新的时代，能够更好的克服免疫排斥，提高PCR率。
目前已被美国FDA批准为用于高风险、早期TNBC的新辅助治疗。
加用帕博丽珠单抗为患者带来较好的PFS获益，延长至9.7个月。
CPS≥1患者PFS也获得了显著的延长。
此研究结论：
帕博利珠单抗+化疗vs.化疗1线治疗PDL1+（CPS≥10）mTNBC可显著改善PFS，具统计学意义和临床意义，在PD-1高表达水平患者中，帕博利珠单抗+化疗的疗效有提高的趋势
在所有亚组患者中观察到PFS改善，安全性与已知的每一方案的安全谱一致。
TBCRC研究：
研究假设：
在存在同源修复相关的生殖系或体细胞（肿瘤）DNA损伤反应（DDR）途径基因突变的晩期乳腺癌患者中，除了BRCA1/2（gBRCA1/2）基因突变的乳腺癌基因患者以外，其它基因突变的患者使用单药奥拉帕利治疗，ORR20%
患者治疗后进行活检：
整体客观缓解率为31%，数据都较好。
5个最常见基因的缓解情况（胚系和体系突变）
不良事件：
不良反应主要见于恶心、脱发、贫血
此研究结论
本研究两队列均达到主要终点，但对奧拉帕利治疗反应存在基因特异性：
-SBRCA1/2突变（ORR=50%）
-gPALB2突变（ORR=82%）
-ATM和CHEK2突变未观察到缓解
所有乳腺癌亚型均观察到缓解
既往CDK4/6抑制剂治疗患者观察到缓解
未观察到其他基因突变的确定缓解
-但是，其他基因突变患者样本量小，无法有效评估缓解
下一步研究计划
开始gPALB2和sBRCA1/2乳腺癌新队列研究
-证实观察到的ORR
分析收集的样本和来自新队列的样本
深入了解缓解和耐药的其他生物标志物
-突变信号？HR功能研究？其它生物标志物？
-LOH？等位基因突变频率？
-突变恢复？
HER2阳性乳腺癌相关研究
国内可选择药物较有限
PHOEBEⅢ期研究：研究设计
基线特征较合理，主要重点为通过BICR评估的PFS
不良事件主要为：腹泻占到30%
呲咯替尼联合用药发生腹泻：严重程度低，发病早，持续时间短，可恢复，很少导致治疗终止。
此研究结论：
国外分子治疗为：
Tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨vs安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨治疔既往接受过治疔的HER2+转移性乳腺癌伴脑转移患者（HER2CLIMB）。
研究背景
HER2CLIMB主要分析结果，
对于脑转移患者PFS进展与死亡风险下降52%，
颅内疗效和生存率的探索性分析：
仅脑部病灶根据RECIST1.1评估缓解和进展，
基于研究者评估的分析，
-所有脑转移患者CNS-PFS：自随机分组至脑部疾病进展或死亡的时间，
-OS：总生存期
可测量颅内（IC）灶患者
-ORR-IC：确认颅内客观缓解
-DOR-IC：颅内缓解持续时间
接受CNS靶向局部治疗和孤立性CNS进展后继续硏究治疗的患者，
-自随机分组至第二次疾病进展或死亡的时间，
-自首次孤立性CNS进展至第二次疾病进展或死亡的时间，
脑转移患者较获益，且风险下降。
此研究结论：
主要针对于脑转移患者
曲妥珠单抗+卡培他滨中加入tucatinib后，颅内缓解率翻倍，CNS进展或死亡风险降低2/3，死亡风险降低近一半
CNS-PFS结果显示脑部进展延迟
Tucatinib是首个在随机对照试验中证实可以使HER2+MBC脑转移患者OS延长的TKI
HER2CLIMB主要分析的上述结果表明：tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨是治疗HER2+MBC患者颅内和颅外疾病的有效方案
晚期乳腺癌研究进展
期待今后可以做出更好的研究，期待合作、共创未来，为更多患者带来希望！
李慧慧教授为我们分享了今年ASCO最新的相关研究，患者如何获益，获益后得到更好的生存并提高生存质量，以最小的代价换取最大的获益。
专题二MBC一线治疗新探索
来自医院刘慧娟教授带来了MBC一线治疗新探索蒽环/紫杉类治疗失败患者的治疗策略。
医院刘慧娟教授
一、从流调出发看MBC一线治疗中化疗地位
全球女性恶性肿瘤中，乳腺癌发病率和死亡率仍位居榜首，精准医学时代下，化疗在各分型乳腺癌治疗不可取代，仍将带着MBC治疗目标努力前行。
晚期乳腺癌解救性全身治疗治疗的主要目的：缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。
国内外权威指南推荐：单药/联合化疗可作为MBC一线治疗。
单药序贯：MBC的首选治疗，耐受性和生活质量是患者治疗主要考虑因素，
联合化疗：患者具有快速临床进展、危及生命的内脏转移，或需要快速症状/疾病控制，
既往蒽环和紫杉类药物治疗且不需要联合化疗患者，单药优先考虑卡培他滨、长春瑞滨或艾瑞布林
长春瑞滨是晚期乳腺癌的常用化疗药物，可单药或联合。
多数患者早期阶段已接受过蒽环/紫杉类治疗，复发转移时40%-60%不再适用蒽环/紫杉类药物，
我国早期乳腺癌辅助化疗接受过蒽环/紫杉类药物比例约占70%以上，
MBC患者蒽环/紫杉类药物不能适用的标准：
紫杉类（蒽环类）治疗失败：
紫杉类（蒽环类）药物治疗过程中发生疾病进展（至少完成2个周期），或辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。
蒽环类药物有心脏*性：
使用时需评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏*性，或虽无症状但LVEF45%或较基线下降大于15%，需先停药，充分评估患者的心脏功能，后续治疗应该慎重。
由于缺乏良好的治疗选择及经济因素制约，中国乳腺癌患者接受后线化疗比例显著低于美国，一线方案选择至关重要。
二、新进展MBC一线治疗方案
NorBreast-研究为头对头比较口服长春瑞滨和紫杉醇一线单药治疗HR+HER2-晚期乳腺癌患者的Ⅱ期临床试验，纳入的例患者随机分组为两组：口服长春瑞滨每周80mg/m2；紫杉醇每周80mg/m2。根据是否既往紫杉类药物治疗及是否内脏转移分层。主要研究终点为疾病控制率。
口服长春瑞滨组中，脱发和周围神经病变并不常见
与紫杉醇相比，口服长春瑞滨在生活质量评估中显示出有利趋势
长春瑞滨可以提高乳腺癌细胞的TP酶水平，从而促进卡培他滨活化
Campone研究显示，一线口服口服长春瑞滨联合卡培他滨，有效性与TX相似，优于NX单药序贯；安全性优于TX
NorCap研究显示，一线口服口服长春瑞滨联合卡培他滨较紫杉类联合吉西他滨，疗效相似，耐受性更佳
大量临床资料显示，长春瑞滨和卡培他滨联合应用有协同作用，且无药物交叉耐药发生
MBC一线治疗的优化方案
HER2+
HER2+：各化疗药物与曲妥珠单抗的协同指数
TTF显著更长
多西他赛联合组因治疗相关不良事件导致的中止率高于长春瑞滨联合组
Farhat研究结果：口服长春瑞滨联合曲妥珠单抗，耐受性良好
MBC一线治疗的优化方案
TNBC
NP方案一线治疗TNBC肿瘤控制率高，且延长患者OS
多项循证研究表明：口服长春瑞滨应用于各类型患者人群一线治疗均高效安全
MBC一线治疗的优化方案
使用方便
药物经济
临床研究显示：口服化疗可使身心更趋于正常状态，提高患者生活质量
在疗效相当的情况下，大多数患者更倾向于选择口服化疗
乳腺癌患者更愿意选择口服化疗，居家治疗方便，因此更容易长期坚持
口服长春瑞滨便捷、安全，使长期治疗成为可能
口服长春瑞滨治疗MBC总花费最少，具药物经济学
口服化疗更具经济优势，较静脉化疗能显著节约医疗成本
口服型化疗药物，将是未来发展趋势！
提高患者生活质量，便捷医护更多精力救治更多患者，亦节约社会医疗资源
总结：
1
乳腺癌依然是威胁全球女性肿瘤患者的头号杀手，随着时代发展，其已逐渐演变成一种与生命共存的“慢性病”。
2
精准医学时代下，化疗在各分型乳腺癌治疗不可取代，选择理想的MBC一线化疗药物是实现乳腺癌慢病化长期治疗的基础保障。
3
口服长春瑞滨是MBC一线治疗的优选方案，大量循证证据证明应用于各类型患者高效安全性，使用方便，且药物经济，被国内外权威指南推荐。
刘慧娟教授为我们分享了HER2-、HER2+、TNBC相关新化疗方案的各项研究，对于乳腺癌患者，生存率较长为慢性疾病，我们需选择缓和、便捷的药物延长患者生存并保证生存质量，口服化疗药物可使病人更多的获益。
本病例讨论点：
1
卡培他滨和长春瑞滨，更倾向于哪个选择？
专家讨论概要
观点
对于HER2+患者考虑患者基本治疗情况，如患者紫衫耐药可能更倾向于二线治疗联合卡培他滨，很多临床数据显示联合卡培他滨更加充分，如单纯紫衫耐药，可选择双靶治疗。
对于HER2-紫衫耐药后卡培他滨和长春瑞滨都可选择，都有口服剂型，运用较方便，长春瑞滨也进入医保，也可选择节拍化疗，耐受性较好。长春瑞滨是较好的选择。
病例二一例HER-2阳性乳腺癌病例分享
来自医院殷莎教授为我们带来一例HER-2阳性乳腺癌病例分享。
诊疗过程
医院殷莎教授
病史介绍
患者女50岁
手术及病理
-01-19医院行左侧乳腺癌改良根治术
术后病理：乳腺癌浸润性导管癌。（胸肌间，二水平）淋巴结查见癌转移（5/5），腋窝淋巴结查见癌转移（2/4）。IHC：ER-，PR-，HER-2(3+)，ki-%，P53约80%。
影像学检查
颈部、锁骨区淋巴结超声、胸腹盆CT、骨扫描等无异常
分期
TxN2M0III期
分子分型及危险分层
HER-2阳性，高复发风险
术后治疗
化疗：CEF*6
放疗：左胸壁及左锁骨上区放疗25次*2Gy/次
术后转移
-11-20
胸腹部CT：左侧胸膜增厚、胸腔积液；腹膜后、腹腔、纵膈淋巴结多发转移
骨扫描：胸骨及左侧第10肋呈放射性异常浓聚，考虑转移。
胸水细胞学：查到癌细胞。（未见影像学资料）
一线治疗
TC*6：多西他赛60mgd1,d8+环磷酰胺0.6d1,d8q3w
胸腔引流，胸腔灌注：甘露聚糖肽、榄香烯、香菇多糖
疗效评价：2、4、6周期后PR（末次化疗时间-04）
疾病进展
-09-08颅脑MRI：右小脑转移瘤
疾病再次进展
-09-08颅脑MRI：右小脑转移瘤
二线治疗
小脑单发转移灶为靶区放疗，剂量cGy/10f
.10同步化疗：吉西他滨1.4gd1、8+卡培他滨1.5gbidd1-14+赫赛汀6mg/kgq3w（首次8mg/kg）*4周期，后赫赛汀6mg/kg单药治疗满一年
疗效评价：PR
可见肿瘤明显缩小
疾病再次进展
-12-03头痛、恶心、呕吐、腰背部疼痛、尿潴留、双下肢感觉异常、无力，肛门坠胀感，身体情况较差。此时患者基本卧床，导尿管引流
-01-15外院MRI右小脑转移瘤（较前增大）；脑膜转移？颅内压力＞mmH2O，脑脊液：癌细胞。
三线治疗
-02-21脑MRI：右小脑转移瘤；双侧脑室室管膜、脑膜、脊髓脊膜及马尾区异常强化，转移不除外。
手术：左侧脑室化疗泵置入+右侧脑室腹腔分流术，经化疗泵甲氨蝶呤10mg注射1次，对症支持治疗。（神经外科）
症状：腰背部疼痛及头痛、呕吐及肛门坠胀感等症状均无缓解
脑转移及脑放疗破坏血脑屏障，可使曲妥珠单抗等靶向药物发挥作用，仍能从曲妥珠单抗中获益。先请教各位放疗和外科老师，对于该患者是否可以采取手术和或放疗？
节拍化疗的定义
节拍化疗通过相对低剂量、高频度、持续应用细胞*药物的给药方式，使药物能够长时间维持在相对较低、有效的血药浓度，以达到延长疾病控制时间，同时大大降低*副作用的目的。
节拍化疗的优势
1、节拍化疗可以有效延长治疗周期，同时降低治疗*副作用
2、接受节拍化疗的患者，不需要或很少需要使用生长因子来加速恢复患者的骨髓抑制
3、节拍化疗治疗指数较高。
节拍化疗的适应人群
1、生长缓慢的肿瘤，需要考虑长期生存和生活质量的患者。
2、适用于先前已经接受多线治疗的患者和老年及KPS评分较差的患者。
3、节拍化疗发挥多重抗肿瘤作用，对晚期患者和标准治疗失败进展的患者均有效
三线治疗
-02-27至-07-18治疗：
吡咯替尼mgpoqd
长春瑞滨40mgpotiwq21d
甲氨蝶呤10mg鞘注qw
脱水降颅压等对症支持治疗
（年5月初，患者重症肺炎，暂停鞘注治疗，于-05-29继续甲氨喋呤鞘注。）
疾病再次进展！
患者出现头痛、头晕、视物模糊，双下肢不适感、无力
-02-18脑MRI：
1.右小脑转移瘤，较（-01-07）前增大，右侧枕叶转移，左侧脑室前角处炎症，较前变化不著，脑白质变性，脊髓转移治疗后，较（-01-07）前基本变化不著
本次治疗
-2-18：
吡咯替尼mgpoqd
赫赛汀mgivdripq21d
长春瑞滨40mgpotiwq21d
脱水降颅压等对症支持治疗
-02-27起GTV=右侧枕叶转移灶，外放0.6mm为PTV-GTV，CTV=全脑，将患者年转移灶的PTV从CTV中扣除，CTV外放0.5cm为PTV-CTV，PTV-GTV、PTV-CTV处方剂量分别为cGy、cGy。共放疗10次
患者头痛、头晕明显缓解，视物模糊未有加重，双下肢肌力好转，可自行行走
-03-10至今：
吡咯替尼mgpoqd
长春瑞滨40mgpotiwq21d
脱水降颅压等对症支持治疗
最佳疗效评价PR
患者治疗总结
思考：
1
如何选择适合类型的乳腺癌患者进行节拍化疗？
2
如何确定单药或多药联合节拍化疗药物的合适剂量、给药频率及疗程？
3
鞘内注射的价值？给药方式选择？
4
HER2+脑膜转移病人，鞘内注射化疗or赫赛汀？
5
脑白质变性原因？治疗的影响及处理？
6
该名患者为例的HER-2阳性乳腺癌脑转移患者，若出现疾病进展，下一步诊疗方案如何选择？
本病例讨论点：
1
对于此病人多次出现脑转移进展，后续是否需要再次病理检测？
2
脑转移以往以化疗为主，晚期乳腺癌建议如何处理？
专家讨论概要
观点
分子分型问题暂不大，后续复发转移，耐药机制还需要我们探索，有条件的情况下建议选择病理检测，为后续靶向用药提供机会。此病人是否能获得临床获益，还有待考量。
观点
此病例较成功，从放疗角度现已有较完整的技术，在脑转移的处理上可用局部放疗代替全脑放疗，获得的效果较一致。跟化疗配合中，现已不一定认为脑转移一定要做放疗，个人更看重脑转移患者的症状，脑转移数目、位置。对于有明显症状的，治疗对颅内没有什么作用的情况下，根据脑转移的位置、数目选择合适的放疗。
病例二一例晚期三阴乳腺癌病例分享
最后，来自中山大学肿瘤防治中心安欣教授为我们带来一例晚期三阴乳腺癌病例分享。
诊疗过程
中山大学肿瘤防治中心安欣教授
病史介绍
患者女48岁
病史：年曾行乳腺增生病灶切除术。年12月发现原手术切口处红肿，渗血渗液。年5医院CT检查示左内乳占位，并双侧腋窝多发淋巴结肿大。转诊至我院。
既往史：无特殊
月经婚育史：12岁初潮，未绝经，G1P1
家族史：父亲59岁诊断食管癌，已过世
影像学检查—乳腺彩超
左乳乳头深面实性病灶，大小为41*35*28mm,考虑乳腺Ca(BI-RADS分类：5)；
右侧乳腺10点钟极低密度灶，考虑复杂性囊肿(BI-RADS分类：3)；
左锁骨上，左胸廓内动脉旁及左腋窝上、中、下淋巴结考虑转移；
右腋下组淋巴结考虑转移
影像学检查—乳腺MRI
左乳乳头后方肿块，考虑乳腺Ca(BI-RADS分类：5)；
右侧上象限两个强化类结节(BI-RADS分类：3)；
左腋窝，内乳区肿大淋巴结，考虑转移；
右腋窝淋巴结，考虑良性可能性大
影像学检查—胸腹部CT
左乳中央区不规则肿块并周围结节，考虑乳腺Ca，左锁骨上、左腋窝、左内乳区及血管前间隙肿大淋巴结，右侧腋窝及右侧内乳区淋巴结，性质待定；
余部位未见转移
影像学检查—全身骨ECT
未见骨转移
多个部位病理穿刺—精确分期
左乳肿物：浸润性癌；
左腋窝淋巴结：见癌浸润；
左内乳区淋巴结：见淋巴组织增生，未见癌；
右乳穿刺：纤维囊性乳腺改变；
右腋窝淋巴结：见癌浸润；
左乳肿物：ER(-),PR(-),HER2(0)，Ki%,Ck5/6少量（+），P63(-),Calponin(-)；
右侧腋窝淋巴结：ER(-),PR(-),HER2(0)，Ki%；
治疗过程
-6-5至-9-27行多西紫杉醇+卡铂方案化疗6程，疗效评价PR
*性反应：呕吐、纳差、乏力、脱发、手足综合症
-10始予卡培他滨单药维持治疗1g/m2Bid
*性反应：纳差、乏力、手足综合症
经MDT讨论后于-7-1行双侧乳腺癌改良根治术
术后病理
左乳肿物：浸润性癌II级，累及乳头及表皮真皮层，未见脉管癌栓，各切缘（-）；化疗后病理评估Millerpayner分级2级；
右乳呈腺病改变；
左腋窝淋巴结：4/6见癌浸润；
右腋窝淋巴结：1/7见癌浸润；
左乳肿物：ER(-),PR(-),HER2(0)，Ki67热点区20%,Ck5/6少量（+），EGFR(+),P53(30%+)
治疗
-8-20至今NX方案节拍化疗（NVB40mgQW1,3,5,CapmgTid）,耐受良好，无明显不良反应；
-9行局部放疗
-4-2返院复诊，未见复发
术后放疗
双侧胸壁：50Gy/25F
双侧内乳区淋巴结：60Gy/30F
双侧锁骨上下淋巴结：60Gy/30F
安欣教授为我们分享了一例患者初期就为四期的病例，患者总体治疗效果较好。
思考：
1
Ⅳ期乳腺癌手术较有争议，如何看待？
2
双侧Ⅳ期乳腺癌放疗如何设计？
本病例讨论点：
1
不同临床实验有争议，将局部病灶切除确实对于OS没有较大改善，但对于日后乳腺局部事件发生有降低，此患者还没有到较严重程度，如到适合事件选择切除，是个较好的选择。
2
此病人放疗范围较接近，术后放疗为局部治疗，目前暂没有文献显示术后放疗带来的获益证据，临床上通常为手术后符合放疗特征，基本就选择放疗。此患者建议选择患侧放疗，暂不会触及对侧。
专家讨论概要
观点
分子分型问题暂不大，后续复发转移，耐药机制还需要我们探索，有条件的情况下建议选择病理检测，为后续靶向用药提供机会。此病人是否能获得临床获益，还有待考量。
观点
此病例较成功，从放疗角度现已有较完整的技术，在脑转移的处理上可用局部放疗代替全脑放疗，获得的效果较一致。跟化疗配合中，现已不一定认为脑转移一定要做放疗，个人更看重脑转移患者的症状，脑转移数目、位置。对于有明显症状的，治疗对颅内没有什么作用的情况下，根据脑转移的位置、数目选择合适的放疗。
本次“汝心飞YOUNG”乳腺癌MDT会议暂落下帷幕，此次会议主要针对晚期乳腺癌治疗，节拍化疗等相关内容做了分享并带来了两例精彩的病例。对于晚期乳腺癌患者如何治疗，耐药后如何将药物进行排兵布阵需要我们不断患者，为更多患者带来获益。路漫漫其修远兮吾将上下而求索！
-end-
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