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第一单元常见症状
细目一：发热：
发热是指各种因素作用于机体导致体温调节中枢功能紊乱，使产热增多、散热减少，体温超出正常范围。正常腋温为36摄氏度至37摄氏度，24小时内体温相对恒定，生理波动在1摄氏度以内。
发病原因：
：发热发热分为感染性发热和非感染性发热两大类
1、感染性发热指各种病原体（如细菌、病*、支原体、螺旋体、真菌等）感染所致的发热。临床较多见。不论病情急缓，全身或局部感染均可发热。
2、非感染性发热是指除感染病原体之外的各种因素所致的发热。由：无菌性坏死物吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢障碍、皮肤散热减少、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱引起。
发热的临床表现。
1.发热的分度：低热37.3至38度;中等度热38.1至39度;高热39.1至41度;超髙热41度以上。
2.发热的三个阶段
(1)体温上升期：体温上升有骤升型和缓升型两种方式，临床表现为疲乏无力、畏寒或寒战、皮肤苍白、干燥、无汗、肌肉酸痛等。
(2)高热持续期：体温上升达高峰后保持一定时间，产热与散热在较高水平保持相对平衡。可持续数小时，表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快、汗出。
(3)体温下降期：病因消除，体温中枢的调定点逐渐降至正常水平，产热减少，体温降至正常。体温下降有骤降和渐降两种方式，临床表现为出汗多、皮肤潮湿。
3.热型
发热患者在不同时间测得的体温数值，分别以“点”记录在体温单上，连接各点形成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。热型对疾病诊断很有意义，但受抗生素或解热药滥用、年龄及个体差异的影响会呈现不典型性。临床常见热型如下：
(1)稽留热：体温持续在39至40度以上，达数天或数周，24小时内体温波动不超1度。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。
(2)弛张热：体温常在39度C以上，24小时内波动范围大于2度，而且均高于正常体温。常见于败血症、化脓性炎症等。
(3)间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时，迅速降至正常，无热期可持续一至数天，高热期与无热期交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
(4)不规则热：发热无一定规律，常见于结核病、风湿热。
细目二：咳嗽、咳痰要点：
咳嗽是指延髓咳嗽中枢受刺激引起的防御性反射。咳痰是借助咳嗽将呼吸道内分泌物排出体外的现象。咳嗽、咳痰可清除呼吸道内分泌物及异物，但长期频繁剧烈地发生则影响工作与生活，重者使感染扩散，继发出血，诱发气胸。
病因
：
1：咳嗽的发病原因包括：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素及其他因素；
（1）.呼吸道疾病：以感染最常见，也见于刺激性气体、异物、肿瘤、出血等。
（2）.胸膜疾病：如胸膜炎、自发性气胸、胸腔穿刺等。
（3）.心血管疾病：如左心衰竭引起的肺水肿，右心衰竭造成的肺栓塞等。
（4）.中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人在一定程度上可随意引起或抑制咳嗽。脑炎、脑膜炎也可出现咳嗽。
（5）.其他：如胃食管反流病所致的咳嗽等。
2：咳痰的发病原因：当咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因使黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增多，渗出物与黏液、浆液、吸收的尘埃等一起混合成痰。
咳嗽与咳痰的临床表现。
：
1.咳嗽特点
(1)性质：
1）干咳：咳而无痰或少痰，见于急性咽喉炎、气管炎初期、胸膜炎；
2）湿（痰）咳:咳而有痰，见于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎等。
(2)时间与规律：突发性咳嗽见于吸入刺激性气体或异物，发作性咳嗽见于百日咳、支气管哮喘，长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张症，夜间咳嗽见于左心衰、肺结核等。
(3)音色：咳时声音嘶哑多见于喉炎、喉癌、喉结核，犬吠样咳见于喉头狭窄、气管异物，金属声咳见于纵隔肿瘤或支气管癌，咳无力声低，见于重度衰竭或声带麻痹者。
2.咳痰特点
(1)痰色与状态：化脓球菌感染为*色脓痰，铜绿假单胞菌感染为绿色脓痰，真菌感染为难咳出的白黏痰，肺炎球菌肺炎为铁镑色痰，肺水肿为粉红泡沫样痰，克雷白杆菌肺炎为砖红色胶冻样痰，阿米巴肺脓疡为巧克力样痰。
(2)痰的性质：分为浆液性、黏液性、脓性和血性等。浆液性痰如肺水肿，黏液性痰如慢性支气管炎，脓性痰如肺脓肿，血性痰如肺癌、肺结核。
(3)痰量：量少见于急性感染，量多见于支气管扩张症、肺脓肿。痰量多静置后可分三层：上层为泡沫，中层为黏液和脓，下层为坏死组织。
细目三：呼吸困难要点：
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸频率、深度、节律的改变。重者可见鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。
呼吸困难的发病原因。
：
1.呼吸系统疾病
(1)气道狭窄或梗阻：通气障碍，如喉头水肿、气管异物及支气管哮喘等。
(2)肺疾患：呼吸面积减小而换气障碍，如肺炎、肺不张、肺淤血等。
(3)胸廓及胸膜疾病：肺组织受压而通气障碍，如胸廓畸形、胸腔积液等。
(4)呼吸肌活动受限：重症肌无力、低血钾等导致的呼吸肌麻痹，大量腹水等使膈运动障碍。
2.循环系统疾病
(1)左心衰：肺淤血使肺活量减少，同时肺泡张力增高刺激牵张感受器，经迷走神经兴奋呼吸中枢。见于高血压性心脏病、心肌病等。
(2)右心衰：右心房和上腔静脉压力增高，经压力感受器反射性兴奋呼吸中枢，同时血氧含量下降，代谢性酸性物质潴留刺激呼吸中枢。见于肺心病、肺栓塞。
(3)其他：如心包积液、心包填塞使心脏舒张受限和体循环淤血，休克、大出血使有效循环血量减少及组织缺血缺氧，刺激呼吸中枢发生呼吸困难。
3.中*
(1)代谢性酸中*：酸性物质刺激颈动脉窦等化学受体或直接兴奋呼吸中枢。常见于尿*症、糖尿病酮症酸中*。
(2)呼吸中枢受抑制或呼吸道平滑肌痉挛：如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中*。
(3)血红蛋白丧失运氧能力：如一氧化碳、亚硝酸盐中*。
(4)影响细胞呼吸使组织缺氧：如氰化物中*。
4.神经、精神疾病：重症颅脑疾病如脑出血、脑炎等致颅压高、呼吸中枢功能障碍。癔症因过度通气，导致呼吸性碱中*。
5.血液病：因血红蛋白减少或变性使组织缺氧，见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
要点2.呼吸困难的临床表现。
：
1.肺源性呼吸困难临床常分为三种类型：
(1)吸气性呼吸困难：吸气费力，有吸气性“三凹征”（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙显著凹陷），常伴干咳及高调吸气性哮鸣。见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长，常伴呼气性哮鸣。见于喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘等。
(3)混合性呼吸困难：吸、呼均费力，呼吸浅快。如重症肺炎、重症肺结核及气胸等。
2.心源性呼吸困难可由左、右心衰引起，尤以左心衰引起的呼吸困难常见而严重。
(1)劳累性：活动或劳累时呼吸困难出现或加重，平静休息时缓解或减轻。
(2)端坐呼吸：因仰卧回心血量增多，肺淤血加重，呼吸困难加重，患者被迫采取端坐位。
(3)夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突然憋醒，胸闷、气急被迫坐起，轻者数分钟缓解；重者恐惧、面色青紫、气喘、哮鸣音、咳粉红泡沫样痰(心源性哮喘）。查体：心率快、双肺底布满湿啰音。原因：①睡眠时迷走神经兴奋性高，冠状动脉痉挛，心肌供血少；支气管平滑肌痉挛，气道阻力大，肺泡通气量减少；②仰卧横膈上升肺活量减少，下肢回心血量增多，加重肺淤血；③睡眠时中枢神经系统兴奋性下降，对轻度缺氧反应迟钝，故熟睡中因严重缺氧而憋醒。
3.中*性呼吸困难
(1)代谢性酸中*：呼吸深大而规则，可伴鼾音，称为酸中*大呼吸（Kussmaul呼吸）。
(2)吗啡类等药物、有机磷农药等中*：有中*史，呼吸浅慢，重者呼吸节律异常。
4.神经精神性呼吸困难：呼吸深而慢，节律改变，如双吸气、呼吸遏制(吸气突停）见于重症脑病。呼吸浅快伴叹息样呼吸或出现手足搐搦，经暗示治疗症状缓解，如癔症。神经症患
者自觉胸闷、憋气，有叹气样呼吸，常于深呼吸后感到轻松。
5.血源性呼吸困难：患者心悸、气短，表现为呼吸浅，心率快。
细目四：心悸要点：
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。多由心率过快、过慢、心律失常引起。
要点一：心悸的发病原因。
：
心悸发生机制不清，一般认为与心脏活动过度、心律失常及精神因素有关。心悸与心脏病并非同时存在，如无症状冠心病者可无心悸，健康人饮酒后可有心悸。频发的心悸、持续时间长，多有心脏病变。
1.心脏搏动增强心脏收缩力增强引起心悸。
(1)生理性：①剧烈运动或精神过度紧张的健康人；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用肾上腺素、麻*碱、咖啡因等药物。
(2)病理性：①心室肥大：如高血压性心脏病、心瓣膜病等；②代谢性心率快、搏动强：如甲状腺功能亢进、发热等；③代偿性心率快、搏动强：如急性失血时心悸；④肾上腺素释放增多引起心率快、心搏强：如低血糖症、嗜铬细胞瘤等。
2.各种原因所致的心律失常，均可出现心悸。
(1)心动过速：见于各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。
(2)心动过缓：二度、三度房室传导阻滞，窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引发心悸。
(3)心律失常：早搏、心房扑动或颤动等，因心脏跳动不规则或有间歇，使患者感到心悸，甚至有停跳感。
3.心脏神经症：由自主神经功能紊乱引起，心脏无器质性病变。青年女性多见，在情绪激动、焦虑时心悸，伴心前区隐痛、失眠、头痛（晕）及记忆力减退等神经衰弱表现。
细目五：胸痛要点：
胸痛主要由胸部疾病所致，其程度与病情轻重不完全一致。
胸痛的发病原因。
1.胸壁疾病：如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。
2.心血管疾病：如冠心病、心包炎、夹层动脉瘤等。
3.呼吸系统疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、支气管肺癌、肺炎等。
4.其他
如纵隔肿瘤、食管病变、膈下脓肿、肝脾疾病等。
上述各种因素（缺氧、炎症、内脏受牵涉等)刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
要点2.胸痛的临床表现。
1.部位：疾病引起胸痛，多有一定部位。如胸壁疾病疼痛固定、局限，压痛明显；带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋软骨炎在第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有压痛；冠心病的疼痛多在心前区、胸骨后，可向左肩和左臂内侧放射至无名指与小指；夹层动脉瘤为胸背痛，向下腹、两侧腹股沟及下肢放射；胸膜炎为单侧胸痛；食管及纵隔病变为胸骨后痛；肝胆疾病及膈下脓肿为右下胸痛。
2.性质：带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎呈灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样伴窒息感，心肌梗死则有恐惧、濒死感；夹层动脉瘤为突发撕裂样剧痛；胸膜炎呈隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死为突发剧痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀。
3.持续时间：阵发性痛见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血；持续性痛见于炎症、肿瘤、栓塞或梗死。如心绞痛发作时间短（1至5分钟)，而心肌梗死发作时间长（数小时）且不易缓解。
4.影响因素：劳力或精神紧张可诱发心绞痛，休息或含服硝酸甘油后1至2分钟缓解，而心肌梗死时的胸痛休息及服药无效。食管疾病的胸痛多因进食发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。胸膜炎、心包炎的胸痛可因咳嗽、深呼吸而加剧。
细目六：腹痛要点：
腹痛多由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。腹痛临床上最常见，可分为急性、慢性两大类。
腹痛的发病原因。
1.急性腹痛
(1)急性炎症：如急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。
(2)空腔脏器阻塞或穿孔：如肠梗阻、泌尿系结石、胃肠穿孔等。
(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。
(4)腹腔血管栓塞：如肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞等。
(5)胸腔及全身性疾病：如心绞痛、心肌梗死、肺梗死、腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中*、尿*症、铅中*等均可有腹痛。
2.慢性腹痛
(1)慢性炎症：如慢性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎，结核性腹膜炎等。
(2)消化性溃疡：如胃、十二指肠溃疡。
(3)脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿等。
(4)肿瘤压迫及浸润：如胃癌、肝癌、结肠癌等。
(5)中*与代谢障碍：如铅中*、尿*症等。
腹痛按发生机制分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹痛其定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等症状。躯体性腹痛其定位准、传导快、程度剧烈而持续（局部腹肌强直）。牵涉痛是内脏痛牵涉到体表特定部位，其定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上很多腹痛疾病涉及两三种机制并存，如阑尾炎有内脏痛、牵涉痛及累及腹膜壁层的躯体痛。
腹痛的临床表现。
：
1.部位：腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠和胰腺疾病中上腹痛，肝胆疾病右上腹痛，小肠疾病脐周痛，结肠疾病下腹或左下腹疼痛，膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂下腹痛。弥漫性腹痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。
2.性质和程度：周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛是消化性溃疡，但突发中上腹剧烈刀割样疼痛为溃疡穿孔。上腹持续性钝痛或刀割样呈阵发性加剧，多为急性胰腺炎。胆石症或尿路结石常为阵发性剧烈绞痛，辗转不安。剑突下阵发性钻顶样痛是胆道蛔虫症。持续性广泛剧痛伴板状腹，为急性弥漫性腹膜炎。
3.影响因素：胆囊炎或胆石症可因高脂饮食诱发；急性胰腺炎常有酗酒、暴饮暴食史，卧位疼痛加重，前倾坐位减轻。反流性食管炎的烧灼痛在前屈位明显，直立位减轻。胃溃疡进食痛、饱餐痛，十二指肠溃瘍饥饿痛、夜间痛。腹部受暴力后剧痛伴休克者，可能为肝、脾破裂。
细目七：腹泻要点：
腹泻是指排便次数增多、粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化食物。腹泻分急性和慢性两种，病程超过两个月为慢性腹泻。
腹泻的发病原因。
1.急性腹泻
(1)急性肠道疾病：以病*、细菌、原虫等感染所引起的急性肠炎为多见，如细菌性食物中*，如肉*杆菌、嗜盐杆菌、金*色葡萄球菌等污染食物所致。此外，克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等均会出现腹痛。
(2)急性中*：鱼胆、河豚、*蕈、有机磷、汞、砷等中*。
(3)全身性感染：如败血症、伤寒、钩端螺旋体病等。
(4)其他：如泻药、抗癌药等药物性腹泻，变态反应性疾病，如过敏性肠炎的腹泻。
2.慢性腹泻
(1)消化系统疾病：如慢性萎缩性胃炎、慢性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠道功能紊乱、结肠癌、小肠淋巴瘤，肝、胆、胰慢性炎症等。
(2)全身性疾病：如甲状腺功能亢进、糖尿病性肠病等内分泌与代谢障碍疾病。
(3)其他：如系统性红斑狼疮、尿*症等，药物副作用，如利血平、洋地*等。
腹泻的临床表现。
1.急性腹泻：起病急，便次多（一日多于十次）、稀薄，含致病微生物、脓、血、黏液等；腹泻常伴肠鸣音增强、肠绞痛或里急后重；大量腹泻可致脱水、电解质紊乱、代谢性酸中*；病程较短，多为感染或食物中*。
2.慢性腹泻：起病慢，病程超过两个月；日排便数次，便质稀薄含黏液、脓、血等；长期腹泻可致营养不良性水肿。常见于慢性感染、非特异性炎症等。慢性腹泻可急性发作。
3.粪便性状
细菌性食物中*呈糊状或水样；急性菌痢呈脓血样；霍乱或副霍乱呈米泔样；阿米巴痢疾呈暗红果酱样；急性出血坏死性小肠炎呈洗肉水样；胰腺炎或吸收不良者便量多而臭，含大量脂肪及泡沫。
4.腹泻与腹痛关系
急性感染性腹泻常伴腹痛；小肠性腹泻腹痛在脐周，便后痛不缓解；结肠性腹泻腹痛在下腹，便后腹痛缓解；分泌性腹泻多无明显腹痛。
细目八：恶心与呕吐要点：
恶心为上腹部不适的欲呕感，多伴皮肤苍白、流涎、出汗、心动过缓及血压下降等症状。呕吐是指胃或部分小肠内容物反流，经食管、口腔排出的现象。恶心常为呕吐前奏，但二者也可单独出现。
】】恶心与呕吐的发病原因。
1.反射性呕吐
(1)消化系统疾病：是恶心与呕吐最常见的病因。凡是消化系统疾病都可以导致恶心与呕吐，如急性与慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、急性阑尾炎、急性腹膜炎、肠梗阻、急性肝炎、胆囊炎或胰腺炎等。
(2)其他疾病：慢性支气管炎、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂、心力衰竭、青光眼等。
2.中枢性呕吐
(1)神经系统疾病：如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、癫痫持续状态等。
(2)全身性疾病：如尿*症、肝昏迷、高血压脑病等。
(3)其他：如服用抗癌药、洋地*等，再如乙醇、一氧化碳、有机磷农药中*。
3.前庭障碍性呕吐：呕吐伴有听力障碍、眩晕等，见于迷路炎、化脓性中耳炎；梅尼埃病为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病多发生在航空、乘船和乘车时。
4.神经性呕吐：见于胃神经症、神经性厌食、癔症等。
恶心与呕吐的临床表现。
1.呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐多为早期妊娠；鼻窦炎多为晨起恶心、干呕；餐后6小时或数餐后呕吐常见于幽门梗阻。
2.呕吐与进食的关系：餐后即吐，集体发病是食物中*；呕吐隔夜食物为幽门梗阻；服药即吐为药物反应。
3.呕吐的特点：恶心、呕吐后轻松为胃源性；呕吐后不轻松为肝胆胰源性；轻度恶心、吐后即食、反复发作，但全身状态好为神经症；无恶心，喷射状呕吐、吐后不轻松为颅内高压。
4.呕吐物的性质：有腐败气味提示胃潴留；粪臭味提示低位小肠梗阻；含大量酸性液体多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味可为贲门狭窄或贲门失弛缓症。
细目九：呕血与便血要点：
呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道（含开口于上消化道的器官）出血，血液经口腔呕出。呕血常伴有黑便，重者可致失血性周围循环衰竭。
便血指消化道出血，血液经肛门排出。少量出血不至于引起粪便颜色改变，需经实验室隐血试验方能确定者，称为便隐血。
呕血与便血的发病原因。
呕血
1.上消化道疾病
(1)食管疾病：如食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物损伤、食管贲门黏膜撕裂等。
(2)胃与十二指肠疾病：如消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、药物（阿司匹林、消炎痛等）、应激（大手术、烧伤等）等所致的急性胃黏膜病变、胃癌以及胃黏膜脱垂等。
(3)肝、胆、胰腺疾病：如肝硬化等门脉髙压、肝癌、肝脓肿；胆囊与胆管结石、胆管癌及壶腹癌等出血；急性或慢性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血等；血液流入十二指肠导致的呕血。
2.血液疾病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜等。
3.感染性疾病：如流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎、败血症等。
4.其他疾病：如尿*症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。
以上呕血的病因中以消化性溃疡最常见，其次为食管胃底静脉曲张破裂，再次是急性糜烂性出血性胃炎及胃癌。
便血
1.下消化道疾病
(1)小肠疾病：如肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、空肠憩室炎或溃疡等。
(2)结肠疾病：如结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、急性菌痢、阿米巴痢疾等。
(3)直肠与肛管疾病：如直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。
(4)肠道血管病变：如肠血管瘤、血管畸形、缺血性肠炎、毛细血管扩张症等。
2.上消化道疾病与全身疾病：引起呕血的各种病因均可导致便血。
呕血与便血的临床表现。
呕血
1.呕血与黑便：呕血前常有上腹不适及恶心。呕血颜色视出血量多少及在胃内停留时间长短而异。当出血量少或(和）在胃内停留时间长，呕吐物为棕褐色，呈咖啡渣样；当出血量多且在胃内停留时间短或食管出血，则呕吐物呈鲜红色或暗红色且混有血块。呕血的同时因部分血液经肠道排出形成黑便。幽门以下部位出血一般仅有黑便，幽门以上部位出血一般既有呕血又有黑便。
2.失血性周围循环衰竭：一般出血量小于10%的循环血量时，可无明显临床症状；出血量达循环血量的10%至20%时，出现头晕无力、畏寒，多无血压、脉搏等改变；出血量大于20%的循环血量时，则出现面色苍白、心悸、出冷汗、四肢冰冷及脉搏增快等；出血量大于或等于30%时，则有血压下降、脉搏细数、呼吸急促、尿量减少等急性周围循环衰竭表现。需要注意的是，有时失血性周围循环衰竭的表现可出现在呕血与便血之前。临床上将数小时内出血量大于ml，或出血量大于20%循环血量的上消化道出血，称上消化道大出血。因出血量多，血液迅速下流至直肠，患者常因有便意而去厕所，在排便时或排便后晕厥在地。
3.发热及氮质血症：出血量大者，多数可在24小时内出现发热，但一般不超过38.5度，持续3至5天。因部分血液进入肠道，出血数小时后出现肠源性氮质血症，约24至48小时达高峰，但一般不超过每升14.3mmol。
4.血液学改变：急性大出血后均有失血性贫血。需要注意的是，早期血液检查暂无改变，出血3至4小时后由于组织液的渗出及输液，血液被稀释，约24小时后红细胞与血红蛋白比容明显减少。白细胞在大出血2至5小时后可达每升（10至20)乘10的九次方，止血后2至3天恢复正常，但肝硬化者可因脾功能亢进白细胞不增高。
便血
便血的颜色可呈鲜红、暗红、黑色或柏油样便。颜色的差异主要与出血部位、出血量、血液在消化道停留的时间等因素有关。
(1)出血部位越低、距离肛门越近、出血量越大、排出越快则便血颜色越鲜红，停留时间较长则为暗红色。痔、肛裂、直肠癌引起的出血颜色鲜红且不与粪便混合，仅黏附于粪便表面，或于排便前后有鲜血滴出或喷出。
(2)上消化道出血或小肠出血在肠道停留时间长时，因红细胞破坏后释放出血红蛋白，与食物中的硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便转为黑色，由于黏液附着使黑便表面发亮似柏油状，故又称柏油样便。
细目十：水肿要点：
水肿是指组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀称为水肿。过多的液体积聚在体腔内称为积液，如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液等。一般情况下，水肿这一术语不涵盖脑水肿、肺水肿等某一组织器官的局部水肿。水肿按部位可分为全身性水肿和局部性水肿，按性质可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。
水肿的发病原因。
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液（影响因素主要是毛细血管滤过压和组织胶体渗透压），同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中(影响因素主要是血浆胶体渗透压和组织压）。正常时滤出与回吸收两者保持动态平衡，使组织间隙无过多液体积聚。当某些因素使滤出增多或（和）回吸收减少时，则可产生水肿。其主要因素有：
1.钠水潴留，如继发性醛固酮增多症等；
2.毛细血管滤过压升髙，如右心衰竭等；
3.血浆胶体渗透压降低，如肾病综合征、严重肝病导致的低蛋白血症；
4.毛细血管壁通透性增高，如急性肾炎；
5.淋巴回流受阻，如血栓性静脉炎、丝虫病等。
水肿的临床表现。
1.全身性水肿
(1)心源性水肿：多见于右心衰。①临床表现:水肿先发生于身体下垂部位，并可随体位变化而改变，如非卧床患者水肿最早出现于踝部，卧床患者则先出现于腰骶部；水肿呈对称性和凹陷性，在行走活动后明显，休息后减轻；随着心衰的加重，水肿逐渐向上扩展，重者可并发腹水和胸水；同时有颈静脉怒张、肝大等右心衰的表现。②机理：心排出量减少导致有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，钠水潴留及静脉淤血；静脉回流受阻，静脉压和毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少。
(2)肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。①临床表现：急性肾小球肾炎早期，晨起眼睑与颜面浮肿，后可发展为全身性水肿；肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、严重的低蛋白血症（即“三髙一低”）为特征。肾性水肿与体位关系不大，常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。②机理：钠水潴留是肾性水肿的基本发病机理。肾炎性水肿，因肾小球滤过减少，肾小管重吸收增加（球-管失衡），导致钠水潴留。肾病性水肿是因大量蛋白尿导致低蛋白血症，以及循环血量减少，继发性醛固酮增多而致钠水潴留。
(3)肝源性水肿：常见于肝硬化失代偿期。①临床表现：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上发展，而头面部及上肢常无水肿。水肿为凹陷性。伴有肝功能减退、肝掌、蜘蛛痣、侧支循环形成等。②机理：门静脉高压致腹腔脏器血液回流受阻，肝淋巴液回流障碍；肝脏合成白蛋白减少致血浆胶体渗透压降低，继发性醛固酮增多。
(4)营养不良性水肿：见于各种原因所致营养障碍。①临床表现：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。水肿从足部开始逐渐蔓延全身。②机理：因慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、长期营养缺乏、重度烧伤等，导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低而引起水肿。
(5)其他全身性水肿：①黏液性水肿，为非凹陷性水肿（组织液含蛋白量较高），常在眼睑、颜面及下肢出现，见于甲状腺功能减退症。②经前期紧张综合征，多于月经前7至14天出现，眼睑、手及踝部轻度水肿，月经后逐渐消退。③药物性水肿，如糖皮质激素、性激素、胰岛素、甘草制剂等引起，特点是用药后发生，停药后消退。④特发性水肿，几乎只见于女性。水肿与内分泌功能失调、直立体位有关，常于站立行走后出现身体的下垂部位轻度水肿，而健康检查一般正常。
2.局部性水肿
由局部静脉和淋巴回流受阻、毛细血管通透性增髙所致。
(1)局部炎症水肿：见于急性蜂窝织炎、痈等，水肿局部红、肿、热、痛。
(2)局部静脉回流受阻：①上腔静脉阻塞综合征，见于纵隔肿块、肿大淋巴结等压迫引起，为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿；②下腔静脉阻塞综合征，因腹腔内肿块压迫引起局部水肿，下肢、会阴部水肿明显，伴腹壁及下肢静脉曲张、腹水、肝脾肿大。
(3)淋巴回流受阻：见于丝虫病，表现为双下肢象皮肿。
(4)血管神经性水肿：因药物或食物过敏引起的局部性水肿。特点是面部、口唇和舌部的突发性水肿，水肿硬而有弹性，无疼痛，消失较快。若水肿累及喉头、声门可危及生命。
细目十一：关节痛要点：
关节痛有急性和慢性之分。急性关节痛是指以关节及周围组织的急性炎性反应为主，慢性关节痛是指以关节囊肥厚及骨质增生为主。关节痛既可是单纯的关节病变，也可是全身疾病的局部表现。
关节痛的发病原因。
1.外伤
(1)急性损伤：如外力碰撞或过度伸展扭曲，使关节骨折、脱位、半月板撕裂，造成关节骨质、肌肉、韧带受损，血管破裂，组织液渗出，关节肿痛。
(2)慢性损伤：如关节长期负重或过度活动、持续性机械损伤、急性外伤后关节面残留瘢痕、关节扭伤处理不当等均可致关节损伤而疼痛。
2.感染：如外伤时细菌直接侵入关节，骨髓炎、软组织炎症蔓延至关节，关节穿刺消*不严将细菌带入关节等。常见病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌等。
3.退行性关节病：退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎，有原发和继发之分。
(1)原发性病变无明显病因，常多关节受累，有家族史，见于肥胖老人及女性。
(2)继发性病变多有创伤、感染或畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关，表现为关节软骨退化变薄，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘骨赘形成，滑膜充血水肿等。
4.变态反应和自身免疫:因病原微生物及其产物、药物、免疫复合物，流经并沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如过敏性紫癜、结核菌感染后反应性关节炎，再如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨破坏、畸形等。
5.代谢性骨病:维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、维生素D缺乏和磷摄人不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松。脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，嘌呤代谢障碍所致的痛风。内分泌疾病（如糖尿病、皮质醇增多症）引起的骨病均可出现关节痛。
6.骨关节肿瘤:如骨样骨瘤、骨软骨瘤和骨巨细胞瘤等良性骨肿瘤，骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤及滑膜肉瘤等恶性骨肿瘤，均可导致关节痛。
关节痛的临床表现。
1.外伤性关节痛：急性者常在外伤后出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性者有明确的外伤史，关节反复疼痛，在过度活动、负重及气候寒冷等刺激时可诱发，药物及理疗后缓解。
2.化脓性关节炎：起病急，全身中*症状明显，早期有畏寒、寒战和高热。常单个大关节受累，病变关节红肿热痛，位置较深的肩和髋关节红肿不明显。患者常感病变关节有持续疼痛，各方向的被动活动也均引起剧痛，患者常不愿活动而功能严重障碍。
3.结核性关节炎：儿童和青壮年多见。易患关节以脊柱最常见，髋、膝关节次之。早期症状和体征不明显，活动期常有低热，盗汗等结核中*表现。病变关节肿痛，疼痛程度较化脓性关节炎轻，活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。若关节旁窦道形成，常可见干酪样坏死物质流出。
4.风湿性关节炎：多见膝、肩、髋等大关节。起病急剧，常于链球菌感染后出现，气候变冷、环境潮湿可诱发。病变关节红肿热痛，呈游走性，肿胀常在1至6周内自然消肿，无关节僵直和畸形改变。
5.类风湿性关节炎：多由指、趾小关节起病，也可累及脊柱、骶髂关节，为对称性。常见手中指指间关节首发疼痛，继而出现其他指间关节和腕关节的肿痛。活动受限，有僵硬感，以早晨为重（晨僵）。可有发热，晚期出现肌肉萎缩，关节畸形。
6.退行性关节炎：早期表现为步行、久站和天气变化时关节疼痛，休息后缓解。如病变在掌指及指间关节，除疼痛外还有手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴关节腔积液，关节边缘压痛，皮温升高。晚期病变关节疼痛加重，活动有摩擦感、弹响。关节周围肌肉挛缩，呈屈曲畸形，患者常有跛行。
7.痛风：多因饮酒、劳累或高嘌呤饮食后，突发关节剧痛，常于夜间痛醒。局部皮肤红肿灼热，以第1跖趾关节，踇趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，可在1-2周内自行消退，易反复。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，常有白色乳酪状分泌物流出，经久不愈。耳廓、脚趾处可见痛风结节。
细目十二：腰背痛要点：
腰背痛是指因腰背部长期负重，致腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎和脊髓等部位损伤、病变引起的疼痛。腰背痛以局部病变最多见，邻近器官病变波及或放射性腰背痛也常见。
腰背痛的病因及分类。
1.脊椎疾病
(1)外伤：因直接或间接暴力，导致急性腰椎骨折、脱位；长期搬运重物等引起脊柱慢性累积性损伤，潮湿寒冷时易诱发腰背痛。
(2)炎症：结核菌、化脓菌易引起骨关节结核、感染性脊柱炎。
(3)退行性变：椎间盘的纤维环及髓核组织多从20至25岁开始退变。如过度活动，经常负重则髓核易于脱出，前后纵韧带、小关节随椎体松动移位，引起軔带骨膜下出血、微血肿机化、骨化，形成骨刺。髓核突出和骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。见于椎间盘突出、增生性脊柱炎。
(4)先天性畸形：见于腰骶部有隐性脊柱裂、腰椎舐化或慨椎腰化、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。年轻时可无症状，长期累积性损伤出现腰背痛。
(5)肿瘤：原发性或转移性肿瘤均易侵犯胸、腰椎。
2.脊柱旁软组织疾病
(1)外伤：可致急性腰肌扭伤；长期固定体位和不良姿势可致慢性静力性损伤，造成腰肌劳损。
(2)炎症：结核菌、化脓菌侵犯腰部软组织形成感染性炎症。寒冷、潮湿、变态反应、坐姿不良、推拿手法不当等，引起骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性导致软组织无菌性炎症，多见于腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。
3.脊神经根病变：
如脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎。
4.内脏疾病：
泌尿系统疾病如肾及输尿管结石、炎症，以及盆腔、直肠、前列腺及子宫附件炎症等，均可引起放射性腰背部疼痛。
腰背痛的临床表现。
1.脊椎病变
(1)脊椎骨折：有高空坠落等明显外伤史，骨折部锐痛，检查有压痛、叩痛、脊椎后突或侧突畸形及活动障碍。
(2)椎间盘突出：青壮年多见，以腰4至骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突发或缓发。主要表现腰痛和（或）坐骨神经痛。有时疼痛剧烈，咳嗽、喷噴时加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木、冷感或间歇跛行。患椎棘突偏歪，直腿抬高试验阳性。
(3)椎管狭窄：可为先天或后天形成，表现为腰痛居中，伴下肢间歇性跛行。
(4)增生（退行）性脊柱炎：多见于50岁以上，晨起腰痛酸胀且僵直，稍活动后好转，但过多活动腰痛加重。疼痛以傍晚明显但不剧烈，平卧可缓解，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。
(5)结核性脊椎炎：腰椎最常见，胸椎次之。疼痛起于背部，局限，呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴低热、盗汗、乏力等。晚期有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。
(6)化脓性脊柱炎：少见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者有剧烈腰背跳痛、明显压痛、叩痛，伴畏寒、高热等全身中*症状。
(7)脊椎肿瘤：如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移脊椎或多发性骨髓瘤累及脊椎。表现为顽固性腰背剧痛伴放射性神经根痛，休息和药物均难缓解。
2.脊柱旁软组织病变
(1)腰肌病变：①急性扭伤：有负重等外伤史，常为一侧或双侧局限性剧烈刺痛、胀痛、红肿、肌紧张，晚期弥漫性隐痛、肌肉索条状；②慢性劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者腰骶酸钝痛，休息或伸腰、叩击腰部可缓解，劳累或弯腰时加重。
(2)腰肌纤维织炎：因寒冷、潮湿、慢性劳损导致腰背部弥漫性疼痛，以椎旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起加重，稍活动数分钟好转，过多活动则加重。本病轻叩也可缓解。
3.脊神经根病变
(1)脊髓压迫症：见于韧带增生、椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者自觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，呈烧灼样或绞榨样剧痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。还可有感觉障碍。
(2)蛛网膜下腔出血：血液刺激脊膜和脊神经后根，引起剧烈的腰背痛。
(3)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰慨部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
4.内脏疾病引起的腰背痛
(1)消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡后壁慢性穿孔可引起腰背肌痉挛，出现上腹痛伴下胸、上腰椎区疼痛；急性胰腺炎时有左侧腰背放射痛，25%的胰腺癌可有腰背痛；溃疡性结肠炎或克罗恩病常伴下腰痛。
(2)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等疾病都可引起腰背痛。如肾炎在腰三角区呈深部胀痛伴轻叩痛;肾盂肾炎腰痛、叩痛都明显；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛，进行性加重。
(3)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰髁部痛伴尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶痛伴下腹坠胀感和盆腔压痛。
(4)呼吸系统疾病：胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部及颈背痛。
细目十三：尿频、尿急与尿痛要点：
尿频是指单位时间内排尿次数增多。尿急是指一有尿意即难以控制，迫不及待需要排尿。尿痛是指排尿时耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急与尿痛合称为膀胱刺激征。
尿频、尿急与尿痛的发病原因。
1.尿频：主要见于泌尿系统炎症、结核、结石，以及尿路狭窄；也见于各种原因导致的膀胱压迫。
2.尿急：见于泌尿系统炎症、结石，神经源性膀胱炎等。
3.尿痛：病因同尿急。
尿频、尿急与尿痛的临床表现。
1.尿频
(1)生理性尿频：因饮水过多、精神紧张、气候寒冷等因素使排尿次数增多。特点为每次尿量不少，不伴有其他症状。
(2)病理性尿频：分两种情况：
1)排尿次数增多而每次尿量正常，日总量增多。见于糖尿病、尿崩症、急性肾功衰竭多尿期等。
2)排尿次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排出。见于膀胱尿道受刺激，如膀胱炎、后尿道炎、膀胱结核或结石，常伴有尿急与尿痛；膀胱容量减少，如膀胱癌、膀胱结核性挛缩、子宫肌瘤或卵巢囊肿压迫膀胱等；下尿路梗阻，如前列腺增生肥大、尿道狭窄等，表现为排尿迟缓、费力、尿线细及尿流中断。
2.尿急：常伴有尿频、尿痛，见于急性尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、尿路结石、膀胱癌、神经源性膀胱等。
3.尿痛：引起尿急的病因几乎都可引起尿痛。部位可在耻骨上区、会阴部、尿道内，性质为灼痛或刺痛。
①尿道炎多在排尿开始时出现疼痛，而膀胱炎、后尿道炎常在排尿终了时疼痛加重；②前列腺炎除有尿痛外，耻骨上区、腰骶部或阴茎头也感疼痛；③膀胱结石引起的尿痛常有排尿困难。
上尿路感染未侵犯膀胱之前，一般不出现尿频、尿急、尿痛，但常伴有腰背痛。下尿路感染时，尿频、尿急、尿痛较严重，常伴有肉眼血尿。
细目十四：头痛要点：
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病有头痛症状，大部分无特异意义，如感染性疾病常伴头痛。但反复发作、持续或进行性加重的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应高度重视。
头痛的发病原因。
1.颅脑病变
(1)感染：如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
(2)血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成等。
(3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病等。
(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、腰椎麻醉后头痛。
2.颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅骨肿瘤、颅底凹入症。
(2)颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。
(3)神经性头痛：如三叉神经痛、枕大神经痛及紧张焦虑引起的头痛。
(4)颅外头部器官疾病：如青光眼、鼻窦炎、中耳炎、牙髓炎等均可引起头痛。
3.全身性疾病
(1)急性感染：如流行性感冒、细菌性痢疾、肺炎、流行性出血热等发热性疾病。
(2)心血管疾病：如高血压病、慢性心功能不全等。
(3)中*：如一氧化碳、有机磷农药、酒精、颠茄类药物等中*。
(4)其他：如低血糖、肝性脑病、肺性脑病、贫血、中暑等。
4.神经症：如神经衰弱及癔症性头痛。
头痛的临床表现。
1.发病情况：急剧而持续的头痛，并伴有不同程度的意识障碍，见于蛛网膜下腔出血等颅内血管性病变；急性起病，并伴有发热常为感染性疾病所致；慢性进行性头痛，伴有颅内压增高、或伴有癫痫发作，多为颅内肿瘤；长期反复发作的搏动性头痛，无颅内高压表现，注意血管性头痛（如偏头痛）；因焦虑紧张等而反复出现的头痛，多见于肌紧张性头痛。
2.头痛部位：对诊断有重要价值。全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；偏头痛与丛集性头痛多在一侧；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛伴有颈痛。颅内病变的头痛较深而弥散；颅外（如眼、鼻）病变所致头痛较表浅和局限。
3.头痛的程度与性质：头痛的轻重与病情严重程度无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激性头痛最为剧烈；颅内压增高的头痛较为剧烈；脑肿瘤的头痛多为轻度或中度，并呈渐进性加重；血管性头痛多为胀痛，并伴有搏动性；神经性头痛多为突发的电击样痛或刺痛。
4.头痛的发生与持续时间：颅内占位性病变的头痛为持续性，常于清晨加剧；神经性头痛较为短暂；丛集性头痛多在晚间发生；鼻窦炎所致的头痛常于清晨或上午发生。
5.头痛影响的因素：打喷嚏、咳嗽、摇头、俯身等可使颅内感染性头痛、血管性头痛、颅内高压性头痛、颅内肿瘤性头痛加剧；丛集性头痛在直立时可减轻；偏头痛在使用麦角胺后可以缓解。
细目十五：眩晕与晕厥要点：
眩晕是指患者主观感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种感觉障碍，伴有客观的定向或平衡障碍。患者可有站立不稳、恶心呕吐、出冷汗、面色苍白等临床表现，一般无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，也可因其他系统或全身性疾病引起。
晕厥是指由于一时性广泛性脑供血不足所引起的短暂意识丧失，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而突然倒地。一般为突然发作，可迅速恢复，少有后遗症。
眩晕与晕厥的发病原因。
眩晕
1.椎-基底动脉供血不足：由动脉管腔狭窄、血管内膜炎症、椎动脉受压或血管舒缩功能障碍所致。
2.梅尼埃病：可能因内耳的淋巴代谢失调，分泌过多或吸收障碍，使内耳迷路积水、压力升髙所致。
3.迷路炎：多数为中耳病变直接破坏迷路的骨壁，少数为炎症经血行或淋巴扩散所致。
4.晕动病：当乘车船或飞机时，内耳迷路受到机械刺激，导致前庭功能紊乱，即会眩晕。
5.药物中*：是由于患者对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
晕厥
心输出量减少、心脏停搏、血压急剧下降、脑血管广泛暂时性闭塞等均可致晕厥。
1.心源性晕厥：见于严重心律失常、心肌缺血、心排血受阻等，如阿-斯综合征、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、房颤、主动脉狭窄、急性心梗等。其机制是由于各种严重心脏疾病，使心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑缺血而晕厥。晕厥可发生于任何体位。最严重的阿-斯综合征，表现为心脏停搏5至10秒出现晕厥，停搏15秒以上可抽搐，危及生命。
2.脑源性晕厥：脑源性晕厥指脑血管循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足。如脑动脉硬化致血管腔狭窄，高血压脑病脑血管痉挛，短暂性脑缺血发作、脑动脉微血栓、动脉炎等均可出现眩晕。由于损害血管不同，还可有偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。
3.血管舒缩障碍
(1)单纯性晕厥：各种刺激通过迷走神经反射，导致短暂的血管扩张、血压下降、脑供血不足而晕厥。多见于年轻体弱女性，发作前常有疼痛、恐惧等诱因，易发生在天气闷热、空气污浊和疲劳时，晕厥前有眩晕、恶心、面色苍白、肢体发软等，伴血压下降、脉搏微弱、数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
(2)直立性低血压：因血液蓄积于下肢、周围血管扩张淤血或血循环调节障碍等因素，使心输出量减少、血压下降、脑供血不足所致。其血压急剧下降，持续时间短。见于长期卧位或蹲位突然站立者，服用氯丙嗉等药物者，以及糖尿病性神经病变、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化等患者。
(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、肿瘤等，使迷走神经兴奋、心率减慢，血压下降致脑供血不足。表现为发作性晕厥伴抽搐，中年以上多见。常见的诱因是突然转头、衣领过紧、手压颈动脉窦等。
(4)排尿性眩晕：患者自主神经不稳定、体位骤变（夜间起床）、排尿时屏气动作等，通过迷走神经反射使血压下降导致脑缺血。多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时突然晕厥，持续1至2分钟，自行苏醒，无后遗症。
(5)咳嗽性晕厥：主要因剧咳时胸腔内压力增加，静脉回流受阻，心输出量降低，血压下降致脑缺血。慢性肺部疾病者，在剧咳后发生晕厥，40至60岁男性多见。
4.血液成分异常
(1)低血糖综合征：因大脑供能不足，表现为饥饿感、头晕无力、出汗、震颤、晕厥甚至昏迷。
(2)重症贫血：因血氧明显不足，在用力时发生晕厥。
(3)高原晕厥：空气中缺氧、血氧低下而发生晕厥。
(4)换气过度综合征：见于癔症发作或大哭时，因换气过度致呼吸性碱中*，脑部毛细血管收缩、脑缺血而晕厥，表现为头晕、乏力、口唇肢端发麻或针刺感，严重可发生手足抽搐。
眩晕与晕厥的临床表现。
眩晕
1?周围性眩晕（耳性眩晕）：周围性眩晕是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。
(1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴有耳鸣、听力减退、眼球震颤为主要表现；严重时可伴有面色苍白、恶心、呕吐、出汗，发作多暂短、很少超过两周，具有复发性特点。
(2)迷路炎：多由于中耳炎而并发，症状同梅尼埃病，若伴有鼓膜穿孔，有助于诊断。
(3)晕动病：乘车船时出现眩晕，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等表现。
(4)内耳药物中*：常由链霉素、庆大霉素等药物中*所致，多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，发病前常先有口周及四肢发麻。眩晕恢复较慢，数月或数年不等，前庭功能可呈永久性损害。
(5)前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心与呕吐，一般无耳鸣及听力减退。眩晕持续时间可长达6周，愈后很少复发。
2.中枢性眩晕（脑性眩晕）：中枢性眩晕是指前庭神经烦内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起的眩晕。主要有：
(1)血管病变：如椎-基底动脉供血不足、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。
(2)颅内占位性病变：如小脑肿瘤、听神经纤维瘤、第四脑室肿瘤等。
(3)颅内感染性疾病：如颅后凹蛛网膜炎、急性小脑炎等。
(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：如多发性硬化、延髓空洞症等。
(5)癫痫。
3.其他原因的眩晕：常无真正旋转感，一般无听力减退、眼球震颤，少有耳鸣。
(1)心血管疾病，如低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。
(2)眼源性疾病，如眼肌麻痹、屈光不正。
(3)代谢性中*，如尿*症、严重肝病及糖尿病等。
(4)头部或颈椎损伤后眩晕。
晕厥
心输出量减少、心脏停搏、血压急剧下降、脑血管广泛暂时性闭塞等均可致晕厥。
1.心源性晕厥
见于严重心律失常、心肌缺血、心排血受阻等，如阿-斯综合征、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、房颤、主动脉狭窄、急性心梗等。其机制是由于各种严重心脏疾病，使心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑缺血而晕厥。晕厥可发生于任何体位。最严重的阿-斯综合征，表现为心脏停搏5至10秒出现晕厥，停搏15秒以上可抽搐，危及生命。
2.脑源性晕厥
脑源性晕厥指脑血管循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足。如脑动脉硬化致血管腔狭窄，高血压脑病脑血管痉挛，短暂性脑缺血发作、脑动脉微血栓、动脉炎等均可出现眩晕。由于损害血管不同，还可有偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。
3.血管舒缩障碍
(1)单纯性晕厥：各种刺激通过迷走神经反射，导致短暂的血管扩张、血压下降、脑供血不足而晕厥。多见于年轻体弱女性，发作前常有疼痛、恐惧等诱因，易发生在天气闷热、空气污浊和疲劳时，晕厥前有眩晕、恶心、面色苍白、肢体发软等，伴血压下降、脉搏微弱、数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
(2)直立性低血压：因血液蓄积于下肢、周围血管扩张淤血或血循环调节障碍等因素，使心输出量减少、血压下降、脑供血不足所致。其血压急剧下降，持续时间短。见于长期卧位或蹲位突然站立者，服用氯丙嗉等药物者，以及糖尿病性神经病变、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化等患者。
(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、肿瘤等，使迷走神经兴奋、心率减慢，血压下降致脑供血不足。表现为发作性晕厥伴抽搐，中年以上多见。常见的诱因是突然转头、衣领过紧、手压颈动脉窦等。
(4)排尿性眩晕：患者自主神经不稳定、体位骤变（夜间起床）、排尿时屏气动作等，通过迷走神经反射使血压下降导致脑缺血。多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时突然晕厥，持续1至2分钟，自行苏醒，无后遗症。
(5)咳嗽性晕厥：主要因剧咳时胸腔内压力增加，静脉回流受阻，心输出量降低，血压下降致脑缺血。慢性肺部疾病者，在剧咳后发生晕厥，40至60岁男性多见。
4.血液成分异常
(1)低血糖综合征：因大脑供能不足，表现为饥饿感、头晕无力、出汗、震颤、晕厥甚至昏迷。
(2)重症贫血：因血氧明显不足，在用力时发生晕厥。
(3)高原晕厥：空气中缺氧、血氧低下而发生晕厥。
(4)换气过度综合征：见于癔症发作或大哭时，因换气过度致呼吸性碱中*，脑部毛细血管收缩、脑缺血而晕厥，表现为头晕、乏力、口唇肢端发麻或针刺感，严重可发生手足抽搐。
细目十六：意识障碍要点：
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。当高级神经活动功能受损时发生意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。
意识障碍的发病原因。
1.全身性疾病
(1)急性重症感染：如败血症、中*性肺炎、中*性菌痢、伤寒等疾病。
(2)内分泌与代谢障碍：如肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、尿*症以及严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱等。
(3)严重的循环障碍：如急性心肌梗死、阿-斯综合征、严重休克、急性大失血等。
(4)中*：如一氧化碳、氰化物、有机磷农药等中*，吗啡、安眠药、麻醉药过量等。
(5)物理及缺氧性损害：如触电、中暑、溺水、日射病、髙山病等。
2.颅脑疾病
(1)感染性疾病：各种病原体引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿等。
(2)非感染性疾病：
1)颅内占位性疾病，如脑肿瘤等；
2)脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、高血压脑病等；
3)颅脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等;
4)癫痫，如癫痫大发作或癫痫持续状态。
意识障碍的临床表现。
1.嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍，呈病理性倦睡状态，患者陷入持续睡眠。可被轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快又入睡。
2.意识模糊：意识模糊是意识水平轻度下降，意识障碍程度较嗜睡深。患者言语不连贯，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，可有幻觉、错觉、记忆模糊等。
3.昏睡：昏睡是较严重的意识障碍，患者接近于不省人事的状态，不易唤醒；在压迫眶上神经、摇动身体等强刺激下可被唤醒，但很快又入睡；醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷：昏迷为严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失，不能唤醒，无自主运动。按其程度可分为：
(1)浅昏迷：对疼痛刺激（如压迫眶上神经）有肢体退缩反应或痛苦表情。角膜反射、瞳孔对光反射及眼球运动等可存在。
(2)中度昏迷：对周围事物及多种刺激无反应，对剧烈刺激尚可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
(3)深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种反射消失，仅维持呼吸和心跳，并常有改变。
5.谵妄：谵妄是一种以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态。患者意识清晰度明显下降，出现精神异常、定向力丧失、感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、言语杂乱等表现。见于急性感染发热期、急性中*（如酒精中*）、肝性脑病、中枢神经疾病等。因病因不同，有的可逆转康复，有的则发展为昏迷。
第二单元体格检查
体格检查是医生用自己的感官（手、眼、耳、鼻）和借助检查工具（体温表、血压计、叩诊锤、听诊器等），了解患者身体状况最基本的检查方法。全面体格检查后，对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。
1.体温的正常值，体温异常的概念和临床意义。
2.体温的正常值
1，腋测法：正常值36至37度。该法最常用，简便、安全，不易发生交叉感染。
2，口测法：正常值为36.3至37.2度。该法测值较准，但易交叉感染，婴幼儿及神志不清者禁用。
3，肛测法：正常值为36.5至37.7度。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。
生理情况下，体温在24小时内波动小于等于1度，早晨体温略低，下午略高；运动或进食后体温略髙；老年人体温略低，月经期前或妊娠期妇女体温略高。
体温异常的概念和临床意义
1．体温降低：体温降至36℃以下。见于心力衰竭、大量失血、休克、甲状腺功能减退以及久病虚弱等患者。
2．体温升高(即发热)：体温高于37．5℃。见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原一抗体反应等；也可见于内分泌代谢障碍和体温调节中枢功能失常。
2.正常呼吸类型，正常呼吸频率、节律、深度及异常改变的临床意义。
呼吸类型
正常人呼吸自主而有节律。呼吸时以肋间肌运动为主，胸廓起伏动度较大，称为胸式呼吸；以膈肌运动为主，上腹部起伏动度较大，称为腹式呼吸。一般说来，女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。某些疾病可使呼吸类型发生变化。
正常呼吸频率、节律、深度及异常改变的临床意义
正常人平静呼吸时，节律整齐，深浅适度，呼吸频率为12至20次每分，呼吸与脉搏之比是1比4。新生儿呼吸约44次每分，之后随年龄增长而渐慢。
1.呼吸频率变化
(1)呼吸过速：指呼吸频率大于20次每分，见于发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。
(2)呼吸过缓：指呼吸频率小于12次每分，见于麻醉剂或镇静剂过量、烦内压过高等。
2.呼吸深度变化
(1)呼吸深快：见于正常人情绪激动、剧烈运动等。病理状态下，见于糖尿病酮症酸中*、尿*症酸中*等。当严重代谢性酸中*时，机体为排出过多的二氧化碳以调节血液的酸碱平衡，而出现深大呼吸，称库斯莫尔（Kussmaul)呼吸。
(2)呼吸浅快：指频率明显增快，深度明显减小。见于呼吸肌麻痹、重症肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、严重肠胀气等。
3.呼吸节律变化
(1)潮式呼吸：即陈-施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后呼吸暂停5至30秒，然后又开始上述的周期性呼吸。潮式呼吸周期可达30至秒。
(2)间停呼吸：即比奥呼吸，表现为有规律的深度呼吸几次后，突然停止10至60秒，又开始呼吸，如此周而复始。（图2-6-3）
上述异常呼吸多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及糖尿病酮症酸中*等。临床上以潮式呼吸多见。间停呼吸较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在患者临终前发生。
3.脉搏检查法、脉率的正常范围及脉搏异常的临床意义。
脉搏检查法
主要用触诊法，一般选择桡动脉（用食指、中指、无名指指腹平放桡动脉近手腕处触诊），酌情选择肢动脉、股动脉及足背动脉等。检查时需两侧对比，正常人两侧脉搏差异很小。若患多发性大动脉炎或无脉症时，两侧脉搏明显不同。检查需注意脉率、节律、强弱、紧张度、管壁弹性等。
脉率的正常范围及脉搏异常的临床意义。
1，脉率的正常范围：脉率即每分钟脉搏的次数。正常成年人在安静状态下为60至次每分，儿童较快，老年人偏慢，其影响因素与心率类似。正常人脉率与心率相等，某些心律失常，如房颤、早搏等，由于部分心脏收缩的搏出量过少，使周围动脉不能产生搏动，故脉率可小于心率。
2.脉搏异常的临床意义
(1)水冲脉：脉压增大导致脉搏骤起骤落，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。
(2)交替脉：脉搏节律规则，强弱交替，见于髙血压性心脏病、急性心肌梗死等。
(3)奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉（又称吸停脉），见于心包积液、缩窄性心包炎。
4.血压的正常范围及病理性血压变化的临床意义。
血压即动脉血压。心室收缩时，动脉内最高压力时称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低压力时称为舒张压。收缩压和舒张压之差称为脉压。
血压的正常范围
：正常人血压随年龄增长而升高。正常成人收缩压为90～mmHg(12．0～17．3kPa)，舒张压为60～90mmHg(8．0～12．0kPa)，脉压为30～40mmHg(4．0～5．3kPa)。健康人两上肢的血压可不相等，左右两侧之差可达10～,20mmHg，下肢血压较上肢可稍高。成年男子血压较女子稍高，老年时男女之间差别较小。
病理性血压变化的临床意义
(1)髙血压：采用标准测量方法，至少3次非同日血压值大于等于/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。临床上绝大多数高血压为原发性高血压，即高血压病。少数为继发（症状）性高血压，常见于肾脏疾病、肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄等。
(2)低血压：凡血压小于90/60mmHg，即为低血压，见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。低血压也有体质性的，患者血压一贯偏低，可无症状。
(3)四肢血压差异：正常两上肢血压相差5至lOmmHg，两下肢血压高于上肢20至40mmHg，若两上肢或上下肢血压的差异超过上述范围，或某一肢体血压测不出，提示有血管病变。可见于大动脉炎、主动脉缩窄、动脉栓塞、动脉夹层等。
(4)脉压改变：正常脉压30至40mmHg。脉压大于40mmHg称脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等；脉压小于30mmHg为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、休克等。
5.浅表淋巴结的检查方法和淋巴结肿大的临床意义。
检查方法
：用视诊和触诊方法检查。视诊时结合全身状况观察局部征象，如是否隆起，颜色变化，有无瘢痕、瘘管等。触诊是主要的检查方法，检查时将第2、3、4指并拢，指腹平放于患处皮肤与皮下组织之间进行转动式滑动触摸。淋巴结检查可由上向下按顺序进行触摸(淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。)；且局部保持充分放松；医者注意手法柔和。检查应包括部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。要注意寻找引起肿大的原发病。
淋巴结肿大的临床意义
一局限性淋巴结肿大
(一）.非特异性淋巴结炎：由周围组织的急、慢性炎症引起。如急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎，可引起颌下、颈部淋巴结肿大。急性期淋巴结肿大柔软，有压痛，表面光滑，无粘连，肿大至一定程度即停止；慢性期淋巴结质硬，微痛，可缩小或消退。
(2）.淋巴结结核：淋巴结肿大发生于颈部血管周围，多发，质稍硬，大小不等，可粘连，如发生干酪性坏死，可触及波动感，晚期破溃后形成瘘管，愈后可有瘢痕。
(3）.恶性肿瘤淋巴结转移：其淋巴结肿大质地坚硬或呈橡皮样，表面光滑或突起，易粘连，固定，无压痛。鼻咽癌常转移至颈部淋巴结群；胃癌、食管癌多转移至左锁骨上淋巴结群；肺癌可转移至右锁骨上淋巴结群。
二，全身性淋巴结肿大
淋巴结肿大遍及全身，大小不一，无粘连，无压痛。可见于：
(一）.感染性疾病：病*感染，见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染，见于布氏杆菌病、麻风病等；螺旋体感染，见于梅*、钩端螺旋体病等。
(2）.非感染性疾病：急、慢性白血病，淋巴瘤及系统性红斑狼疮等。
6.颈部外形及活动情况。
正常人颈部直立，两侧对称，屈伸、转动自如。检查时患者自然、舒适坐位或卧位，充分暴露颈、肩部。头稍后仰，观察颈部是否对称，有无包块和瘢痕，触诊时手法要轻柔，疑有颈椎疾患应更加注意。
头向一侧偏斜称为斜颈，见于先天性斜颈（嘱患者复正头位，若病侧胸锁乳突肌的胸骨端立即隆起即可诊断）、颈肌瘢痕收缩。如头不能抬起，见于重症肌无力、脊髓前角细胞炎、消耗性疾病的晚期等。颈部活动受限伴疼痛，见于软组织炎、颈肌扭伤、增生性脊椎炎、颈椎肿瘤等。颈部强直多为脑膜刺激征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
7.常见异常胸廓的类型及临床意义。
正常胸廓的外形因体型不同而有些差异，但两侧基本对称，呈椭圆形。成人胸廓前后径短于左右径，二者之比约1比1.5,小儿和老年人胸廓前后径可略小于左右径或近似相等。常见的胸廓外形改变如下:
1.扁平胸：其前后径短于左右径的一半，呈扁平状。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者，如肺结核、癌症晚期等。
2.桶状胸：其前后径增大，与左右径几乎相等，呈圆桶状，两侧肋骨斜度变小，肋间隙增宽且饱满，腹上角增大，呼吸时胸廓动度不明显。见于肺气肿，亦可见于哮喘发作、少数老年人及矮胖体型者。
3.佝偻病胸：多见于儿童，因佝偻病而致，可有四种病态表现：①鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，上下径较短，胸骨下端前突，前侧壁肋骨凹陷；②肋膈沟:为下胸部前面的肋骨外翻，沿膈肌附着处其胸壁向内凹陷形成的带状沟；③佝偻病串珠：沿胸骨两侧肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；④漏斗胸:胸骨剑突处显著内陷，形状似漏斗。
4.胸靡一侧或局部更形：胸廓一侧膨隆，见于一侧大量胸膜腔积液、气胸等；胸廓局部隆起见于心脏明显肥大、心包大量积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤，也见于肋骨骨折等。胸廓一侧或局部凹陷，常见于肺不张、肺纤维化和广泛胸膜增厚粘连等。
5.脊柱病变引起的胸廓变形：脊柱结核、外伤及发育不良等，均可引起脊柱变形，如前凸、后凸、侧凸等畸形，导致胸廓前后、左右不对称，肋间隙变窄或变宽等。
8.心脏触诊检查中，正常心尖搏动的位置、范围及其改变的临床意义。
正常心尖搏动的位置和范围
心脏收缩时，左心室冲击心前区胸壁相应部位使局部向外搏动，为心尖搏动。正常人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5至1.0cm处，搏动范围的直径为2.0至2.5cm。观察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率。部分正常人看不到心尖搏动。
心尖搏动改变的临床意义
1.心尖搏动位置的改变
(1)生理性改变：①体位：仰卧位时心尖搏动略上移；左侧卧位时心尖搏动向左移2.0至3.0cm；右侧卧位可向右移1.0至2.5cm；②体型：肥胖体型、小儿及妊娠，心尖搏动向上外方移位，可达第4肋间；痩长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移位可达第6肋间。
(2)病理性改变：①心脏疾病：左心室增大，心尖搏动向左下移位；右心室增大，心尖搏动向左移位。左、右心室均增大，心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界向两侧扩大。先天性右位心时，心尖搏动位于右侧相应部位。②胸部疾病：一侧胸腔积液或积气时，心尖搏动向健侧移位。一侧肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动向患侧移位。严重肺气肿时，心脏呈垂位，心尖搏动向下移位，可达第6肋间。③腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，因横膈抬高，心脏呈横位，心尖搏动向上向左移位。
2.心尖搏动强度及范围的改变
(1)生理性改变：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动减弱，范围缩小；胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强，范围增大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。
(2)病理性改变：①高热、严重贫血、甲状腺功能亢进等，心尖搏动强且范围增大；②心肌病、心肌炎等，心尖搏动减弱，范围较弥散。左侧大量胸水或气胸、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失；③心脏收缩时心尖搏动内陷者，为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎、重度右室肥大。
(三）心前区其他搏动：除心尖搏动外，在心前区尚可见到其他部位的异常搏动，常见的有：①心底部搏动：胸骨左缘第2肋间搏动，多见于肺动脉扩张、肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间搏动，见于升主动脉瘤或升主动脉扩张；②胸骨左缘第3至4肋间搏动：见于右心室肥大；③剑突下搏动：多见于右心室肥大、腹主动脉瘤，也见于腹壁薄而凹陷的正常人的腹主动脉的搏动。
9.心脏瓣膜听诊区的位置、顺序和听诊内容。
心脏各瓣膜开放与关闭所产生的声音沿血流方向传导，在前胸壁相应位置形成听诊最清楚的部位，称心脏瓣膜听诊区。通常有5个听诊区（按正常心脏结构、位置设定）。
心脏瓣膜听诊区的位置及顺序
1.心脏瓣膜听诊区的位置
(1)二尖瓣区：心尖搏动最强点（亦称心尖区），一般位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
(3)主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。
(4)主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。
(5)三尖瓣区：在胸骨体下端近右缘或左缘处。
2.常用的两种听诊顺序：
(1)从心尖部开始，按逆时针方向进行，心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区；
(2)按瓣膜病变好发部位的次序进行，心尖区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-肺动脉瓣区-三尖瓣区。
听诊内容
心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
1.心率：心率即每分钟心搏次数。以第一心音为准计数。正常成人心率为60至次每分，老年人偏慢，3岁以下儿童多在次每分以上。凡成人窦性心率超过次每分，婴幼儿超过次每分，称为窦性心动过速；成人窦性心率低于60次每分，称为窦性心动过缓。心动过速或过缓均可由生理性、病理性及药物性因素引起。
2.心律：心律即心脏跳动的节律。正常人心律规则，部分青年人吸气时心率可增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。临床听诊能发现的心律失常主要有期前收缩（早搏）和心房颤动（房颤）。
(1)早搏：指在规律心率基础上，突然提前出现一次心跳（异位起搏点发生的提早冲动），其后有一较长间歇。早搏若有规律地出现可形成联律，如每次正常心搏之后出现一次早搏，为二联律；每两次正常心搏之后出现一次早搏，为三联律，以此类推。根据早搏发生的来源可分为房性、交界性和室性三种，需在心电图上辨认，听诊难以区分。早搏见于各种心脏病、心脏手术、心导管检查、低血钾、强心甙类等药物中*，也见于正常人激动、酗酒、浓茶、过劳等。
(2)房颤：是因心房异位节律点发出的冲动在多部位产生折返传导所致。听诊特点：①心律绝对不齐；②第一心音强弱不等；③脉率少于心率（称脉搏短绌）。房颤常见于二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进等。少数原因不明称特发性房颤。
3.心音：按在心动周期中出现的先后顺序，依次命名为第一心音（S1)、第二心音（S2)、第三心音（S3)和第四心音（S4)。通常只能听到S1和S2，S3可在部分儿童和青少年心前区闻及，如听到S4多属病理性。
(1)心音的产生机制及听诊特点
1)S1标志着心室收缩开始，主要是二、三尖瓣骤然关闭振动所致。听诊特点：音调较低，持续时间较长（约0.1s)，与心尖搏动或颈动脉搏动同步出现，心尖部听诊最清楚。
2)S2标志着心室舒张开始，主要是主、肺动脉瓣突然关闭振动所致。听诊特点：音调较高，持续时间较短（约0.08s)，在心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚。
3)S3标志着心室舒张早期，血液自心房快速充盈心室壁，使室壁、腱索等振动所致。听诊特点：音调轻而低，持续时间很短（0.04s)，局限于心尖部或内上方，仰卧位、呼气时较清楚。
4)S4标志着心室舒张末期，一般认为与心房收缩导致的心肌振动有关。S4于心尖部或内上方明显，常为病理性。
心脏听诊最基本的技能是判定S1和S2，由此才能正确判定心室的收缩期和舒张期，确定杂音或额外心音出现的时期。
10.腹壁紧张度、压痛和反跳痛的检查方法及临床意义。
腹壁紧张度
正常者腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有的人因怕痒或不适应触摸而腹肌自主性紧张，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。某些病理情况时可使腹肌紧张度增加或减弱。
1、腹壁紧张度增加
(1).全腹壁紧张主要包括：
1)板状腹，见于急性胃肠穿孔、脏器破裂导致的急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板；
2)腹壁揉面（柔韧）感，见于结核性腹膜炎、转移癌性腹膜炎，因腹膜受慢性刺激增厚并与肠管等粘连，使腹壁柔韧而不易压陷；
3)腹部膨满，见于大量腹水、腹胀气或气腹，触诊腹部张力增大，无腹肌痉挛，无压痛。
(2).局部腹壁紧张：常因腹腔脏器炎症波及腹膜所致。如右上腹腹肌紧张见于急性胆囊炎；右下腹腹肌紧张见于急性阑尾炎；上腹或左上腹腹肌紧张见于急性胰腺炎等。
，二，腹壁紧张度减低，多因腹肌张力降低或消失所致，表现为按压时腹壁松弛无力，失去弹性。全腹紧张度降低见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、脱水、年老体弱、经产妇等。全腹壁张力消失见于脊髓损伤、重症肌无力所致腹肌瘫痪等，局部腹肌紧张度减低少见。
压痛和反跳痛的检查方法及临床意义
如按压腹部发生疼痛，称为压痛，正常腹部不会有压痛。腹部的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如脏器炎症、淤血、出血、破裂、扭转、肿瘤及腹膜的刺激等，也是腹痛的常见病因。
1.压痛：出现压痛的部位常为病变部位。疼痛固定于一点称为压痛点。压痛点具有疾病定位的价值，如胆囊点压痛标志着胆囊的病变，麦氏点压痛标志着阑尾的病变，剑突下偏左或偏右处的压痛点提示消化性溃疡等。腹部某固定压痛点若转变为弥漫性压痛则可能是病变扩散。
2.反跳痛：当医生触及压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若此时患者腹痛骤然加重，并常伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。如脏器炎症尚未累及腹膜，可仅有压痛而无反跳痛。
压痛、反跳痛、腹肌紧张称为腹膜刺激征，见于急性腹膜炎。
11.肝胆脾脏和肾脏的触诊方法及异常的临床意义。
肝脏触诊方法及异常的临床意义
1.触诊方法：主要用双手触诊法，必要时采用钩指触诊法。
(1)双手触诊法：嘱患者做较深腹式呼吸，然后用左手托住患者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，使右手指在吸气时更易触到肝脏。医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，放于右髂窝或脐右侧锁骨中线上，随患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘，如此反复进行手指逐渐移向肋缘，至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线和前正中线上分别触诊肝右叶和肝左叶，并测量肝缘与肋缘、肝缘与剑突根部的距离，以厘米为单位记录。
触诊时需注意：①并拢四指中最敏感的触诊部位是食指前端的桡侧，故应以此接触肝脏；②检查腹肌发达者时，右手宜由腹直肌外缘稍外处向上触诊；③密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度要慢于腹壁的抬起，而呼气时手指下压速度要快于腹壁的回落；④当触到肋缘却未及肝缘，且肝区较饱满者，应考虑肝脏巨大，需右手下移重新触诊。
(2)钩指触诊法：适用于腹壁薄软者和儿童。触诊时医生站在患者右肩旁，面向其足部，将右手掌置于其右前胸下部，右手2至5指弯曲成钩状，嘱患者做深呼吸，医生随患者吸气进一步屈曲指关节，以触及下移的肝下缘。
2.临床意义：
(1)大小：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到。消痩者深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在lcm以内；剑突下可触及肝下缘，一般不超过3cm(痩髙者可达5cm)。如超过上述标准且肝上界正常或升高，则提示肝肿大。
1)肝肿大：弥漫性肝肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病等，局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等；
2)肝缩小：见于急性和亚急性重症肝炎、门脉性肝硬化晚期；
3)肝下移：见于肺气肿、右侧胸腔大量积液等。
(2)质地：分为质软、质韧、质硬。正常肝脏质柔软，触之如口唇；急性肝炎、脂肪肝质稍韧，慢性肝炎和肝淤血质韧，如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地坚硬，如触前额；肝脓肿或囊肿含有液体而呈囊性感。
(3)表面性状和边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。如肝脏边缘钝圆，常见于脂肪肝或肝淤血；肝表面呈不均匀结节状、边缘厚薄不一致，常见于肝癌和多囊肝；肝脏表面有大块状隆起，常见于肝脓肿、巨块型肝癌。
(4)压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜因肝肿大受到牵拉或炎症反应时，则出现压痛，主要见于肝炎、急性肝淤血、表浅的肝脓肿，叩击痛见于深部肝脓肿。
脾脏触诊要点及异常的临床意义
1.触诊方法：患者体位及医生站位不变，医生左手掌置于患者左胸下部第9至11肋处，从后面托起脾脏；右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直方向，配合腹式呼吸，以手指弯曲的力量按压腹壁滑行而上，直至触及脾缘或肋缘。正常情况下不能触及脾脏（膈下移除外），凡能触到脾脏则提示脾肿大。当脾脏轻度肿大时，仰卧位不易触及，患者可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，此时用双手触诊易触到。
脾脏触诊内容与肝脏基本相同。
2.脾肿大的临床意义
(1)轻度肿大：见于各种肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎等，质地一般柔软。
(2)中度肿大：见于肝硬化、慢淋性白血病、淋巴瘤及系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。
(3)高度肿大：表面光滑见于慢淋性白血病、血吸虫病、慢性疟疾等，表面不光滑有结节见于淋巴肉瘤及恶性组织细胞病。
胆囊触诊要点及异常的临床意义
1.触诊方法：可用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常胆囊隐于肝脏之后，不能触及。胆囊肿大若超过肝缘和肋缘，可在右肋缘下与腹直肌外缘交点处（胆囊点）触及。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，常有触痛。
2.胆嚢肿大的临床意义
(1)胆囊肿大呈囊性感：有明显压痛，多为急性胆囊炎。胆囊结石或胆囊癌，则胆囊肿大且有实性感。
(2)胆囊触痛与墨菲征：胆囊有炎症但未肿大到肋缘以下，此时触不到胆囊，可探查胆囊触痛。检查方法是：医生将左手掌平放于患者右肋缘下部，用拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛患者突然吸气中止称为墨菲征（Murphysign)阳性，见于急性胆囊炎。
(3)库瓦济埃征表现为胆囊显著肿大，无压痛，伴进行性*疸，多为胰头癌压迫胆总管导致的胆道阻塞。
肾脏触诊的要点及异常的临床意义
1.触诊方法：双手触诊法。检查左肾时，医生左手越过患者前方托住左腰部，右手掌横置于左腹部，将微弯的手指末端置于左肋缘下，随腹式呼吸右手逐渐压向深处，双手夹触肾。检查右肾时，医生左手托起患者右腰部，右手掌平放于右腹部，方法同上双手夹触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如卧位未触及肾，也可嘱患者站位，医生于患者侧面用两手前后触诊肾脏。正常人肾脏不易触及，瘦长者有时可触到右肾下极。肾下垂（深吸气时触及大于二分之一的肾）、游走肾较易触及。肾脏被触及时（可有恶心不适感），要注意大小、形态、质地、移动度及压痛等。
2.肾脏病理性肿大的临床意义
(1)肾盂积水或积脓：肾肿大，质地柔软而富有弹性，可有波动感。
(2)多囊肾：肾不规则肿大，有囊性感。
(3)肾肿瘤：肾肿大表面不平，质地坚硬。
3.肾和尿路压痛点（双侧）
(1)季肋点：在两侧第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置。
(2)上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘处。
(3)中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
(4)肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点。
(5)肋腰点：背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角）的顶点。
季肋点压痛提示肾脏病变；上输尿管点或中输尿管点压痛提示输尿管结石、结核或化脓性炎症；肋脊点和肋腰点压痛提示肾脏炎症，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。
12.腹部叩诊移动性浊音的临床意义。
腹腔内有中等量以上液体时，因重力原因液体多潴留于腹腔的低处，此处叩诊呈浊音；而肠管挤聚于腹中部，则叩诊呈鼓音。检查时嘱患者变换体位，液体因重力关系而移动，浊音区也随之移动，这种随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音。此为腹腔内游离腹水在ml以上时的重要体征。
移动性浊音见于肝硬化失代偿期、右心功能不全、肾病综合征、腹膜转移癌等。巨大卵巢囊肿时，仰卧位叩诊腹中部呈大面积浊音（非移动性），腹部两侧为鼓音，需注意鉴别。
13.脊柱曲度、活动度、压痛与叩击痛检查方法及临床意义。
脊柱是支撑体重、维持躯体各种姿势的重要支柱，是躯体活动的主要枢纽。脊柱病变常表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动受限等。脊柱检查时嘱患者立位或坐位，按视诊、触诊、叩诊的顺序进行。
脊柱弯曲度的正常状态及异常的临床意义
：生理性弯曲：患者立位，医生从侧面观察脊柱有无过度前凸或后凸畸形。正常脊柱有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显前凸，骶椎则明显后凸。患者立位或坐位，医生用食、中指沿脊椎的棘突以适当的压力自上向下划压，划压后皮肤出现一条充血线，以此线为标准，从背部观察脊柱有无侧弯畸形。正常脊柱无侧弯。
1.脊柱后凸：脊柱后凸是指脊柱过度后弯，也称驼背，好发于胸椎。
(1)小儿脊柱后凸：多为佝偻病所致，坐位胸段呈均匀后凸，仰卧位弯曲消失。
(2)青少年脊柱后凸：主要见于胸椎结核。主要发生在胸椎下段及腰椎，棘突向后明显突出称为成角畸形。胸段下部均匀后凸多为脊椎骨软骨炎。
(3)成人强直性脊柱炎：脊柱胸段成弧形或弓形后凸，脊柱强直固定，仰卧不能伸直。
(4)老年脊椎退变：胸椎上段明显后凸，胸腰椎后凸曲线增大，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，形成驼背。
(5)其他：如外伤引起脊椎压缩性骨折，使脊柱后凸，发生于任何年龄和不同椎体。
2.脊柱前凸，脊柱前凸是指脊柱过度前弯，好发于腰椎。患者腹部显著前突，见于腹腔巨大肿瘤、大量腹水等；臀部显著后突，见于第5腰椎向前滑脱、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。
3.脊柱侧凸
脊柱侧凸是指脊柱离开后正中线向左或右偏曲。侧凸严重时可出现肩部、骨盆畸形。根据侧凸部位分为颈段、胸段、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸。根据侧凸性状分为姿势性和器质性。
(1)姿势性侧凸：无脊柱结构的异常，早期脊柱弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸纠正。可见于：①儿童发育期坐、立姿势不良；②一侧下肢明显短于另一侧的代偿性侧凸；③椎间盘突出的坐骨神经性侧凸，是患者通过改变体位，放松对神经根压迫的保护性措施引起，椎间盘突出在神经根外侧则脊柱腰椎突向患侧，在神经根内侧则脊柱腰椎突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症。
(2)器质性侧凸：改变体位侧凸不能纠正。病因有先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、营养不良、外伤等。见于先天性斜颈（患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起），慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓畸形，腰椎间盘突出、腰椎外伤等。
脊柱活动度的正常范围及异常的临床意义
：正常人脊柱颈、腰椎活动范围最大，胸椎活动范围极小，低、尾椎融合几乎不动。
1.脊柱正常活动范围
医生检查颈椎需固定患者肩部，检查腰椎需固定骨盆，让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动情况。如软组织病变，活动常不能达到参考范围即疼痛，严重时出现僵直。对疑有脊柱骨折或关节脱位者，应避免活动脊柱，防止损伤脊髓。正常人直立位时，颈、胸、腰段的活动范围参考值
颈椎，前屈35至45度，后伸35至45度，左右侧弯45度，旋转度（一侧）60至80度。
胸椎，前屈30度，后伸20度，左右侧弯20度，旋转度（一侧）35度。
腰椎，前屈75至90度，后伸30度，左右侧弯20至35度，旋转度（一侧）30度。
全脊柱，前屈度，后伸度，左右侧弯73.5度，旋转度（一侧）度。
注：由于年龄、活动训练以及脊柱结构差异等因素，脊柱运动范围存在较大的个体差异。
2.临床意义：脊柱活动受限见于颈肌、腰肌肌纤维织炎及肌肉韧带劳损，颈椎、腰椎增生性脊椎炎，腰椎间盘突出，腰椎椎管狭窄，脊柱结核、肿瘤，颈椎、腰椎骨折或脱位。
脊柱压痛与叩击痛的表现及异常的临床意义
1.压痛：检查时嘱患者端坐，身体稍前倾。医生以拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，以第7颈椎棘突为计数病变椎体的标志。正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛，如有压痛提示病变所在。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若腰背肌纤维炎或劳损，常为椎旁肌肉有压痛。如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内；颈肌肌纤维织炎时，压痛点在颈肩部，范围较广。
2.叩击痛：常用的脊柱叩击方法有直接叩击法和间接叩击法两种。
(1)直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于胸椎与腰椎检查。颈椎骨关节损伤因其位置深而不用此法检查。
(2)间接叩击法：嘱患者取坐位，医生将左手掌置于其头顶部，右手半握拳以小鱼际肌叩击左手背，询问患者脊柱各部位有无疼痛。如疼痛，见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射痛。
14.四肢关节检查方法及临床意义。
四肢及关节的检查常用视诊与触诊，也可用叩诊和听诊。四肢关节相配合，主要从形态和位置以及活动方面进行检查。
上肢检查
:目测双上肢长度，必要时用带尺测量。正常者双上肢等长，长度不一见于先天性短肢畸形、骨折重叠和关节脱位等。
1，肩关节
(1）外形：患者坐位，脱去上衣，观察双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，呈弧形。异常者有：①肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩；②两肩一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯；③锁骨骨折，肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位。
(2）压痛点：肱骨结节间压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛见于冈上肌腱损伤，肩峰下内方触痛见于肩峰下滑囊炎。
(3）运动：嘱患者做自主运动，检查有无活动受限，或医生一手固定患者肩胛骨，一手持前臂做被动活动。正常肩关节前屈90度，后伸35度，外展90度，内收45度，旋转45度。肩周炎时上述活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时，肩关节外展达60度时疼痛，超过度时消失；肩关节炎时，外展开始时即痛，但仍可外展；肩肱关节或肩锁关节脱位时，搭肩试验为阳性。检查时嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上且前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。
2，肘关节
(1）外形：视诊肘关节双侧对称、无变形，伸直肘关节轻度外翻，称提携角。正常该角为5度至15度。检查时，嘱患者双上肢伸直，手掌向前，左右对比。触诊肘关节时应注意肘窝有无肿块、肿胀，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大等。肘部骨折、脱位可致肘关节变形。如髁上骨抵肘，肱骨下端前移，肘窝上方突出；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后突出，Hüter氏线及Hüter氏三角解剖关系改变。
(2）运动：正常肘关节屈度至度，伸10度，旋前80度至90度，旋后80度至90度。
3，腕关节及手
(1）外形：正常手的功能位为腕背伸30度稍尺偏，拇指于外展时掌屈位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。
(2）畸形：
1)梭形关节：手指关节或手腕掌、背面出现梭形肿胀，早期红肿剧痛，活动受限，晚期关节强直，见于类风湿性关节炎。骨结核一般为单个指关节出现梭形肿胀。（图2-8-4a）
2)杵状指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状（图2-8-4b)。多因肢体末端慢性缺血缺氧、代谢障碍及中*性损害所致，常见于慢性肺脓肿、支气管扩张、发绀型先心病、肝硬化等。
3)匙状甲（反甲）：为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹（图2-8-4c)，见于缺铁性贫血。
3.运动：腕关节及指关节运动有背伸、掌屈、内收、外展。
下肢检查
：用目测或带尺测量双下肢是否等长。一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形、骨折或脱位。观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀，可见于深层静脉血栓形成；若红、肿、灼热都出现，多见于蜂窝织炎或血管炎。
1髋关节
(1）形态结构改变
1)视诊：①畸形：患者仰卧，双下肢伸直，观察两髂前上棘连线与前正中线是否垂直，腰椎放松且平贴于床面时有无（内收、外展、旋转）畸形。若上述表现异常，多见于髋关节脱位、股骨干及股骨头骨折错位。②肿胀、萎缩及皮肤皱褶：腹股沟异常饱满，提示髋关节肿胀；臀肌萎缩，提示髋关节病变；臀部皱褶不对称，提示一侧髋关节脱位。
2)触诊：腹股沟韧带中点附近，触及压痛、波动感，提示髋关节积液；如硬韧、饱满，可能为髋关节前脱位；若该处空虚，可能为后脱位。
3)叩诊：患者下肢伸直，医生以拳叩击足跟，其髋部疼痛，则提示髋关节炎或骨折。
4)听诊：令患者做屈髋和伸髋动作，若闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
(2）运动:髋关节屈曲度至度，后伸15度至30度，内收20度至30度，外展30度至45度，内外旋转45度。
2,膝关节
(1）畸形
1)膝内翻与膝外翻：见于佝偻病。患者立位，暴露双膝，双腿并拢，正常两股骨内髁及两胫骨内踝可同时接触，如双股骨内髁间距增大，称“O形腿”，为膝内翻；如双股骨内髁靠拢，两踝关节距离增宽，小腿向外偏斜，称“X形腿”，为膝外翻。
2)膝反张：膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。
(2）肿胀、肿块:膝关节肿胀，均匀有囊性感，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近肿块，伸膝明显，屈膝消失，常为半月板囊肿。
(3）压痛:膝关节炎时，双侧膝眼处压痛；半月板损伤时膝关节间隙压痛；侧副軔带损伤，压痛点多在軔带上下两端的附着处。
(4）特殊试验:
1)浮髌试验：患者仰卧，下肢伸直，医生双手栂指与其余四指分别加压固定于肿胀的膝关节上、下端，用右手食指垂直按压髌骨与关节面有碰触感，迅速松手时髌骨浮起，为浮髌试验阳性，提示有关节腔积液。（图2-8-6）
2)侧方加压试验：患者仰卧，伸膝，医生一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方，向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副靭带损伤；若向相反方向加压呈阳性，提示外侧副韧带损伤。
(5）运动:膝关节屈曲可达度至度，伸5度至10度，内旋10度，外旋20度，半蹲位可做小幅度环转。
3踝关节与足
(1）畸形
1)马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。
2)足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓增高，站立时足外侧着地，见于小儿麻痹后遗症。
3)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出扁平，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
(2）肿胀、肿块
1)匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时可见伸肌腱。踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核及类风湿性关节炎。
2)局限性肿胀：足背或内、外踩下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎。
3)局限性隆起：足背部骨性隆起，见于外伤、骨质增生或先天性异常；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。
(3）压痛点:内外踝骨折、跟骨骨折、韧带损伤局部均可出现压痛，第2、3跖骨背侧肿胀，跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第2、3跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎。
4.活动度:踝关节与足的活动范围是：踝关节背伸20度至30度，跖屈40度至50度，跟距关节内、外翻各30度。
15.肌力的分级，肌张力的概念及病态肌张力的表现。
肌力检查
：肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作，医生从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的抵抗力，并注意两侧比较。
1，肌力的评价
肌力的评价采用0至5级的六级分级法。
0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。
1级：有肌肉收缩，无动作产生。
2级：肢体可在床面上水平移动，但不能抗重力(不能抬离床面）。
3级：可抗重力，但不能抗阻力。
4级：可抗阻力，但肌力仍弱。
5级：正常肌力。
肌张力的概念及病态肌张力的表现
1.肌张力的检查
肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动遇到的阻力。检查时嘱患者肌肉放松，医生根据触摸肌肉的硬度，以及伸屈其肢体时感知被动运动的阻力作判断。
2.临床意义
(1)肌张力增高：触摸肌肉有坚实感，被动屈伸肢体，阻力增加。可表现为：①折刀现象，即被动伸屈肢体，起始阻力大，终末阻力突然减弱，此为锥体束损害；②铅管样强直，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，被动运动时各个方向的阻力均匀一致增加，为锥体外系损害。
(2)肌张力降低：肌肉松软，屈伸肢体阻力低，关节运动范围大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎）、小脑病变和肌源性病变等。
16.深反射的含义、各项深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）的检查方法和异常的临床意义。
神反射的含义及各项深反射的检查方法
：刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射称深反射，又称腱反射。
1.肱二头肌反射：患者前臂屈曲，医生左手托患者肘部且以左拇指放其肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击左拇指指甲。正常时肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5至6节。
2.肱三头肌反射：患者前臂外展、屈曲，医生左手托患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。正常时肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓6至7节。
3.膝腱反射：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂。卧位检查时，患者仰卧，医生左手托其膝关节使之屈曲约度，右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱。正常时股四头肌收缩，小腿伸展。反射中枢在腰髓2至4节。
4.跟腱反射：患者仰卧，髋及膝关节微屈，下肢外旋外展位。医生左手将患者足背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，足跖屈。反射中枢为低髓1至2节。(二）临床意义
神反射异常的临床意义
：深反射由初级脊髓反射弧完成，受锥体束控制。
1.深反射减弱或消失：见于末梢神经炎、脊髓灰质炎、神经根炎等所致的反射弧损害，也见于脑血管病、急性脊髓炎急性期，脑或脊髓处于休克期，导致超限抑制使低级反射弧抑制。
2.深反射增强或亢进：见于急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后（3周后）所致的锥体束损害。当锥体束损害时，出现浅反射减弱或消失，深反射增强或亢进的现象，称反射分离。
17.病理反射的含义、各项病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征）的检查方法和临床意义。
病理反射的含义
：病理反射是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制而出现的异常反射。病理反射正常情况下被大脑控制，不会出现，但当下级神经元脱离了高级中枢的调节(抑制)，就会释放出一种原始反应。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育不完善，出现此反射，为非病理性反射。
各项病理反射的检查方法和临床意义
(1)划足底试验(巴彬斯基征，Babinski征)：被检查者仰卧，下肢伸直，检查者手持被检查者踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。是锥体束损害的指征，多见于锥体束损伤，亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中*、脊髓病变、脑出血、脑肿瘤和低血糖休克等。
(2)压胫骨试验(奥本海姆征，oppenheim征)：检查者用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义也相同。
(3)捏腓肠肌试验(戈登征，Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌。其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义也相同。
(4)霍夫曼征(Hoffmann征)：检查者用左手托被检查者手腕关节上方，并轻度伸腕，右手食、中指夹住被检查者中指，以拇指甲急速刮弹被检查者中指指甲。阳性反应为其余四指轻微屈曲，为上肢锥体束证，也可见于颈椎病变。
18.脑膜刺激征的检查方法和临床意义。
脑膜刺激征的检查方法
1.颈强直：患者去枕仰卧，医生左手托患者枕部，右手放于前胸作屈颈动作。如被动屈颈时感到抵抗力增强，即为颈抵抗或颈强直。在除外颈椎或颈肌局部病变后，即可能为脑膜刺激征。
2.克尼格征（Kernigsign)：患者去枕仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，医生将患者小腿抬髙伸膝。正常人膝关节可伸达度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，为阳性。（图2-9-6a）
3.布鲁津斯基征（Brudzinskisign)：患者去枕仰卧，下肢伸直，医生左手托起患者枕部，右手按其前胸，使头前屈时，如双髋与双膝关节同时屈曲为阳性。（图2-9-6b）
临床意义
脑膜刺激征是脑膜受刺激的表现，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内高压等。还可见于颈椎病、颈椎结核、骨折、脱位等。此外，克尼格征还见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎。
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