近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率在上升。SiewertⅡ、Ⅲ型AEG侵犯食管下段2~4cm，有较高的下纵隔淋巴结转移率，经食管裂孔入路进行下纵隔淋巴结清扫是较佳选择；经食管裂孔进入下纵隔后，向上游离大约6.5cm长的食管及周围淋巴结缔组织即可完成下纵隔淋巴结的清扫。以心下囊为标识，可以提高下纵隔完整清扫的安全性和可操作性。食管胃结合部的全系膜切除，可整体清扫下纵隔淋巴结，符合肿瘤学安全性原则。
本期导读虽然全球胃癌整体发病率下降，但食管胃结合部腺癌（adenocarcino-maofesophagogastricjunction,AEG）的发病率却在上升［1-3］。对于AEG的手术治疗存在诸多争议，其中SiewertⅡ型中的下纵隔淋巴结清扫是一个焦点。经食管裂孔是进行下纵隔淋巴结清扫的主要入路。本文围绕AEG纵隔淋巴结清扫的必要性、适应证、经腹食管裂孔入路下纵隔的解剖、手术标识及其淋巴结的完整清扫等5个方面，逐一进行阐述，以期为临床提供参考。
一、AEG纵隔淋巴结清扫的必要性淋巴转移是AEG转移的主要途径，AEG肿瘤侵入食管黏膜下层时，由于食管黏膜层下的淋巴引流非常丰富，淋巴结转移的风险会大大增加［4-5］。而由于AEG位置特殊，具有独特的淋巴引流途径［6-7］。有研究证实，AEG以齿状线为界，食管侧的淋巴结引流可向上行和下行两个方向引流，向上可达No.、No.和No.淋巴结，甚至中、上纵隔淋巴结［8］。Feith等［9］指出，SiewertⅡ型AEG其下纵隔淋巴结的转移率可达11%。Koyanagi等［10］研究发现，SiewertⅡ型AEG患者中，颈部、上纵隔、中纵隔和下纵隔的淋巴结转移分别可达1.8%、3.6%、6.0%和13.7%。因此，AEG的纵隔淋巴转移应该得到重视。
二、AEG经腹食管裂孔手术的适应证目前，AEG的分型国际上主要应用Siewert分型，在日本主要使用Nishi分型，Nishi分型虽然更准确，但略显复杂，临床应用受限［11?13］。AEG的治疗目前存在诸多争议，无论从手术入路、食管切除范围、淋巴结清扫范围还是消化道重建，都存在不同观点。在AEG中，SiewertⅠ型、Ⅲ型治疗策略已经逐渐趋向一致，而争论的焦点是SiewertⅡ型［14］。
日本的JCOG研究为食管裂孔入路治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的合理性提供了高级别循证医学依据，明确了对于需要进行下纵隔淋巴结清扫的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG，更适合选择食管裂孔入路［15］。
Kurokawa等［8］通过研究发现，AEG侵犯食管的距离与下纵隔淋巴结转移的状态密切相关，AEG侵犯食管（即肿瘤上缘超过齿状线的距离）1cm、2cm和3cm时的下纵隔淋巴结转移率分别为5.6%、24.3%和30.6%；而AEG侵犯食管1cm时，下纵隔淋巴结转移率仅有1.7%。Koyanagi等［10］通过研究AEG的食管浸润长度（esophagealinvasionlength，EIL）与纵隔淋巴结转移的关系，确定EIL的临界值为2.5cm，超过2.5cm的EIL是上、中纵隔淋巴结转移的重要预测因子；当SiewertⅡ型肿瘤的EIL2.5cm时，建议采用胸腹联合切口进行上、中纵隔淋巴结切除；而EIL≤2.5cm时，其上、中纵隔淋巴结转移或复发很少见，但约有10%的患者发现有下纵隔淋巴结转移或复发；因此，对于EIL≤2.5cm者，建议采用经腹食管裂孔进行下纵隔淋巴结清扫，而不必行胸腹联合切口进行清扫。日本一项新的大型前瞻性研究显示，AEG食管受侵犯的长度2cm时，下纵隔淋巴结转移率均较低，不必要清扫；食管受侵犯的长度为2~4cm时，下纵隔淋巴结转移率增高，其中发生转移的主要是No.淋巴结，故清扫No.即可；食管受侵犯的长度4cm时，不但要清扫下纵隔淋巴结，还要清扫中、上纵隔淋巴结［16］。
根据这些研究，发现EIL对纵隔淋巴结转移具有预测意义，可有助于指导选择合适的手术方式，即可初步确定AEG经食管裂孔入路进行下纵隔淋巴结清扫的适用范围为EIL在2~4cm之间者。
三、经腹食管裂孔入路下纵隔的解剖下纵隔的外科认识多来自于胸部手术的经验［17］。随着从腹部进行下纵隔手术的逐渐增多，对其解剖认识提出了新的要求。从胸部相对宽松的空间，转而在下纵隔这个狭小的空间进行精细的手术，需要明确的是，如何确定手术边界以及手术中的解剖标志在哪里？
（一）手术边界
下纵隔有限的空间里有食管、主动脉、心包、胸膜等诸多器官和组织。AEG下纵隔淋巴结清扫主要针对No.、No.以及部分No.淋巴结，首先要明确这些淋巴结分布的范围。根据以往的研究和指南，可以归结为：下界是食管裂孔，上界是下肺静脉，前界是心包，后界是主动脉，左右是两侧的胸膜［13，15］。
在从食管裂孔向上清扫时，打开裂孔后，游离的边界包括前面的心包、后面的主动脉以及两侧的胸膜都比较容易辨识，但是，下肺静脉下缘的确定较为困难。JCOG研究中采用的上界是左侧下肺静脉［15］。这一解剖标识来自于经左胸的手术，而经食管裂孔手术入路，无论是开放手术还是腹腔镜手术，在下纵隔里能显露的多是右下肺静脉。
经食管裂孔入路在下纵隔显露下肺静脉比较困难，如何在实际操作中更简便地确定下肺静脉的位置，以指导下纵隔淋巴结清扫具有实际意义。我们团队通过对5具成人尸体的观察，测量食管裂孔上缘与右下肺静脉下缘的距离，发现食管裂孔的上缘在主动脉的前方，而右下肺静脉在主动脉的右侧，食管裂孔上缘到右下肺静脉下缘的直线距离是（6.26±0.46）cm。见图1。对30例成人胸腹部增强CT进行曲面重组（curved-plannerreformation，CPR）分析测量，结果显示，食管裂孔上缘与右下肺静脉下缘水平的距离为（6.38±0.61）cm。尸体测量和影像分析的数据是吻合的。见图2。因此，从食管裂孔进入下纵隔后，自裂孔上缘向上大约游离6.5cm长的食管，整体切除食管周围淋巴结缔组织，即可完成下纵隔淋巴结的清扫。
图1通过成人尸体测量食管裂孔上缘与右下肺静脉下缘的距离（本研究团队供图）
图2成人胸腹部增强CT进行曲面重组的影像图（本研究团队供图）
（二）手术标识
以往经食管裂孔入路手术较少，自下而上的手术径路中，对下纵隔的认识较为陌生。由于近年来AEG发病率的上升，其规范诊治逐步得到重视，对食管裂孔入路进行手术的食管肿瘤学安全性切除和完整的淋巴结清扫有了重新认识。伴随此手术路径应用的增多，规范、精细的手术操作需要借助于特有的解剖标识来指导。
打开食管裂孔的右侧，在食管和右膈肌脚之间往往显示出一个封闭的腔，见视频1。瑞典胚胎学家IvarBroman将该结构命名为心下囊（infracardiacbursa）［18］。以往这个结构一直未受到重视，Nakamura等［19］通过研究人胚胎标本、胎儿标本、成人尸体标本、手术录像和外科手术标本，发现心下囊通常在成人中都存在，这就能利用心下囊为外科医生提供一个在下纵隔内有效识别胸膜、右肺和下腔静脉位置的标识；同时，外科医生还可以根据病变的恶性程度选择手术路径，心下囊的内侧路径可用于良性疾病，经心下囊路径、心下囊外侧路径可用于恶性疾病。
心下囊手术路径的提出，有助于安全、准确地经食管裂孔入路进行下纵隔淋巴结的清扫。
四、经腹食管裂孔手术入路下纵隔的完整清扫胃肠道癌的根治性手术应整体切除原发肿瘤和所属系膜，从而整体清除引流区域淋巴结［20］。这种手术理念的典型应用包括完整结肠系膜切除和全直肠系膜切除，此理念已经在结直肠癌手术中得到了广泛应用［21］。胃的全系膜切除虽然在探索，但由于胃周围系膜的复杂性，目前，该理念还没有被广泛接受［22］。然而，食管胃结合部周围解剖与直肠中上段有着类似的结构，进行局部的完整系膜切除是可行的。见视频2。
由于很难准确划分No.19、No.20淋巴结和No.、No.、No.淋巴结的具体范围，日本第5版《胃癌治疗指南》建议一并清扫食管裂孔周围和下纵隔淋巴结，以减少残余的肿瘤细胞及其播散［12］。根据日本食管学会《食管癌处理规约（第11版）》的定义，完整的下纵隔淋巴结清扫包括No.、No.、No.aoA、No.pul淋巴结［23，13］。
心下囊结构的重新提出和认识，优化了下纵隔淋巴结清扫的流程，提高了下纵隔完整清扫的安全性和可操作性。主要手术步骤：打开食管裂孔，根据显露需要可以切开两侧膈肌脚1~2cm，沿心下囊外或者经心下囊向上完整游离食管下段及周围脂肪组织；在清扫上缘向食管壁“瘦身”；然后，沿食管向下裸化，裸化至预切割线，完成食管胃结合部“全系膜切除”。见图3和视频3。
对于肥胖、胸骨下角较窄的特殊类型病例，开放手术经食管裂孔入路进行下纵隔淋巴结清扫较困难。腹腔镜下观察食管裂孔和盆腔腹膜反折处非常类似，打开裂孔后，腹腔镜的下纵隔解剖操作与盆腔的操作非常相似［24］。腹腔镜下操作具有比开腹手术更好的视野，可以更好地清扫下纵隔。
图3食管胃结合部全系膜切除模式图（胡文庆、崔鹏绘制）
因此，食管胃结合部进行裂孔周围和下纵隔的完整切除，既符合肿瘤学的en-bloc原则，又具有临床需求，同时，食管的环周切缘也得以保持完整。
小结SiewertⅡ、Ⅲ型AEG侵犯食管下段2~4cm有较高的下纵隔淋巴结转移率，针对此类病例，食管裂孔入路手术是较佳选择，经食管裂孔进入下纵隔后，向上大约游离6.5cm长的食管及周围淋巴结缔组织，即可完成下纵隔淋巴结的清扫。以心下囊结构为标识可以提高下纵隔完整清扫的安全性和可操作性。食管胃结合部的全系膜切除可整体清扫下纵隔淋巴结，符合肿瘤学安全性原则。随着对AEG下纵隔淋巴结转移越来越多研究的开展，相信我们对下纵隔淋巴结的清扫会有越来越全面和准确的认识。
术者介绍胡文庆教授
长医院副院长、普外科主任
主任医师，硕士生导师
国家结直肠肿瘤质控专家委员会委员
中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专业委员会常务委员
中国医师协会内镜医师分会腹腔镜专业委员会委员
山西省医师协会胃肠医师分会腹腔镜专业委员会主任委员
中华医学会山西分会胃肠外科学专业委员会食管胃结合部肿瘤学组组长
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