近日，胸外科收治了一例左侧胸腔占位的患者，术前讨论时不清楚该占位性病变到底是起源于纵隔还是起源于肺。最后被迫剖胸探查，行相应部位的肿瘤切除术。现根据术中探查结果并回顾术前的影像学资料，重新分析一下该占位性病变的解剖学归属，以提高术前的诊断水平。
患者，男，26岁，以“体检发现左侧胸腔占位10天”入院，无特殊不适，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊，查体无明确阳性体征。胸部CT示：左侧胸腔可见低密度类圆形肿块影，大小约88×57×70mm，边缘光滑，其内密度均匀，CT值约18-27HU，多期增强扫描未见强化，相邻肺组织血管束受压左移，病变与纵膈胸膜分界欠清，最大层面位于左上肺，纵膈内未见肿大淋巴结。诊断印象：左上纵膈旁低密度占位，考虑前肠囊肿可能，神经源性肿瘤不除外。
术前讨论未能明确该肿块确切的解剖学位置，纵隔肿瘤、左上肺占位均有可能，后于全麻胸腔镜下行左剖胸探查术，肿瘤位于左后上纵膈，左肺上叶尖后段明显受到肿瘤推压，于前内侧切开肿瘤周围的纵膈胸膜，钝锐分离结合进行解剖，找到升主动脉、主动脉弓、左肺动脉、左上肺静脉等重要解剖学标志，于后外侧将左上肺组织钝性分开，前后会师于主肺动脉窗内动脉韧带的前内侧，于主肺动脉窗内切断结扎肿瘤蒂部，移除肿瘤。
术中诊断：纵隔肿瘤。术后病理诊断：支气管源性囊肿伴异物性肉芽肿反应。
就该患者而言，术前需要解决两个重要问题，一是肿瘤的解剖学位置，二是初步判定肿瘤的组织学类型，其目的是为了制定一个相对精确的手术方案。结合患者的影像学资料以及实验室检查初步判定该肿瘤为良性病变。但术前未能判断出肿瘤确切的解剖学位置，而术中探查给出了答案。现重新复习一下患者术前的影像学资料，用以下几种方法来寻找“纵膈肿瘤”的诊断依据。
一、肿瘤与肺组织的关系。仔细阅读患者术前的薄层平扫+增强CT，未发现肿瘤与肺脏的动脉、支气管有明确的关系，但可见肿瘤有肺静脉供血。
二、肿瘤与纵膈的关系。薄层增强CT追踪发现，肿瘤表面的胸膜和纵膈胸膜是连续的，换言之，肿瘤位于左侧纵膈胸膜之外。同时发现，肿瘤通过一条索与气管、左主支气管拐角处相连（穿过主肺动脉窗）。
三、肿瘤的血供。“一方水土养育一方人”，探寻肿瘤血供的目的就是要区分肿瘤是以体循环供血为主还是以肺循环供血为主，通过其血供来反推肿瘤的解剖位置。如果是体循环供血为主则肿瘤来源于纵膈的可能性大，如果是以肺循环供血为主则肿瘤来自于肺的可能性大。追踪肿瘤血供发现，既有体循环供血又有肺循环供血，无法具体判断肿瘤是以体循环供血为主，还是以肺循环供血为主。
四、肿瘤中心的位置。从影像学资料上看，该肿瘤的中心位于左上肺，这与真实的结果不符。
上述四种方法是从四种不同的视角来进行诊断的，临床工作中还可能有很多种方法。比如说，还可以利用彩超、平扫+增强磁共振等手段来提供诊断依据。但从最终推断的结果来看，没有一种方法是绝对精确的，常常需要多种方法联合来搜集依据并相互佐证来精确诊断。
专家简介
薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。
专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵隔疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵隔肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
图文：薛明强编辑：穆倩倩校对：徐紫渝审核：杨蕊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇