中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会.4K腹腔镜手术技术中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志,,39(11):-.
4K腹腔镜手术技术中国专家共识（版）
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会
中国实用外科杂志,,39(11):-
郑民华教授
蔡秀*教授
通信作者：郑民华，E-mail：zmhtiger
yeah.net；蔡秀*，E-mail：cxjzuhotmail.横膈的结构
膈是指人或哺乳动物体腔中分隔两腔的膜状肌肉，也称为“膈膜”。
横膈膜是位于胸腔和腹腔中央的膈膜。
横膈膜作为一种通俗的理解，它位于心脏和双侧肺脏的下面，肝脏、脾脏、胃的上方，就像一个大圆盘平放在身体内部分隔了胸腹腔，随着呼吸运动而上下运动。
这个膈右高左低，最高点分别位于右第4，左第5肋间隙，膈上面覆以膈胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层，隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。
横膈膜在胚胎发育的时期，由腹侧生出的腹侧隔膜和从背侧生出的背侧隔膜两者愈合而成。在这种愈合有不完全的时候，称为横隔膜疝。在横隔膜的中央有较大的范围缺乏肌肉，这一部分由腱膜构成。
膈肌，是指位于胸腔与腹腔之间的肌肉-纤维结构。其周围为肌腹，中央为腱膜，又被译为横膈，是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。
人们在说话呼吸吃饭喝水等生理活动的时候都必须要用到膈肌，横膈膜也产生动态变化。
横膈膜和膈肌常常会被人们混淆在一起，其实它们之间有区别也很不容易区别，就像不能割断分离的一家人一样。为了方便学习，本文以下就以“横膈”来进行讲解。
横膈在通俗上可以分为上膈肌和下膈肌，每一部分都有不同的作用，在横膈上有三个裂口。
横膈上的三个裂孔：
一、主动脉裂孔，内有主动脉和胸导管通过。
二、食管裂孔，内有食管和迷走神经通过。
三、腔静脉裂孔，有下腔静脉及膈神经通过。膈神经是混合神经，由颈3～5发出的神经纤维汇集，组成后下行到达膈肌。在胸锁乳突肌外缘下1/3处离皮肤最表浅部位，为电脉冲皮肤电极刺激膈神经的最佳部位。
膈神经的运动纤维支配隔肌,感觉纤维分布于胸膜、心包、隔下面的部分腹膜。一般认为,右隔神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。
膈神经主要功能有：
①维持膈肌正常张力；
②传导来自大脑皮质的随意呼吸冲动，调节随意呼吸运动状态；
③传导来自脑干的不随意呼吸冲动，调节不随意呼吸运动状态；
④将横膈的刺激冲动上行传导到大脑皮质和脑干呼吸中枢，形成反馈回路。可见，膈神经的功能直接决定膈肌功能，进而影响通气功能。隔神经的运动纤维支配隔肌,感觉纤维分布于胸膜、心包、隔下面的部分腹膜。一般认为,右隔神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。
横膈的张力是通过肌肉厚度和平行于肌束的压力产生的。Troyer等在年研究狗膈构筑时，提出膈肌不是单一的功能实体，可分为功能不同的肋膈肌（CostalDiaphragm，Dlcos）和脚膈肌（CruralDiaphragm，Dlcru），它们在发育、解剖和功能上均有很大差别，应认为是两块不同的肌肉。
肋膈肌和脚膈肌在呼吸运动中的作用不同，肋膈肌收缩时胸廓下部扩张，起吸气作用，而脚膈肌相反，收缩时胸廓下部缩小，起呼气作用。
肋部膈肌和膈脚及其他吸气肌的作用完全相反，互为拮抗。肋膈肌的氧化能力高于脚膈肌，有更高的氧化酶活性，两者功能不同决定了其结构和代谢的能力不同。
横膈的运动
横膈是主要的呼吸肌，受意志控制，它收缩时,膈肌穹窿下降,胸腔容积扩大，以助吸气;松弛时,膈肌穹窿上升恢复原位,胸腔容积减小，以助呼气。
横膈不仅必须收缩，而且必须在合适的时间收缩。
横膈与腹肌同时收缩,则能增加腹压，协助排便呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等活动。如果横膈无法完成其工作，身体会尽一切可能获得空气。大脑将会吸引其他肌肉接管，大脑将会吸收颈部和肩部的次要呼吸肌，肋间或三级呼吸肌，以完成工作。这可能导致颈部，肩部和胸部疼痛。
如果腹壁首先收缩或具有高度张力，则横膈可用的运动受到限制，并且完全收缩被抑制。因为呼吸横膈膜和腹横肌共用筋膜连接，两者之间的关系对姿势和横膈膜的行为产生巨大影响。横向腹部的张力可能限制膈膜可用的运动范围并降低其稳定能力。
此外，内脏的筋膜张力、膨压也都会对横膈产生一定的影响，例如：在饮食过饱、脂肪堆积、便秘、气血虚弱导致的内脏下垂等情况下，均可能对横膈产生一定的影响。
横膈是众所周知的主要呼吸肌，但它在身体结构稳定中的作用往往会被忽视。
横膈在身体核心稳定性方面是具有重要作用的，因为它位于腹腔的顶部，它与腹部肌肉和骨盆底部起作用，处于身体的中间位置，在支撑时提供一定的核心稳定性。
作为一个经常站立，锻炼和投射你的声音的健康和运动专业人士，你可能会注意到你下意识地吸引你的腹部肌肉。如果是这样，有意识地释放腹部的紧张，并专注于通过腹部和肋骨进行深入和广泛的呼吸。
没有横膈的贡献，脊柱没有完全稳定，我们不得不依靠更多的外周躯干肌肉来帮助。这种代偿限制了脊柱稳定性和有效的能量转移，因为最适合于力的产生和转移的外周肌肉由于稳定性要求而过度负担。
还有一些不被人们