星状神经节阻滞技术的临床应用
卢光1易晓斌2陶蔚1朱宏伟1刘敏1胡永生1李勇杰1?
（1医院功能神经外科，北京功能神经外科研究所，北京；2美国圣路易斯华盛顿大学医学院，疼痛中心，美国MO）
摘要作为疼痛治疗的一项基本技能，星状神经节阻滞技术以其广泛的适应症越来越普遍的应用于临床。然而这种看似简单的临床诊疗技术，实则背后蕴藏很多机理和风险。近年来，随着国内外对星状神经节阻滞技术的深入研究，特在此与大家一起梳理并展望，使其更精准和安全的应用于临床。
关键词星状神经节；星状神经节阻滞术；疼痛治疗
自上世纪20年代星状神经节阻滞术（stellateganglionblock，SGB）广泛应用于临床以来，其已经成为疼痛治疗领域的一项基本技能。然而，由于星状神经节（stellateganglion，SG）毗邻重要结构若误伤或者药物误入可致严重并发症，尚有一些疼痛医生对于适应症把握不当而致其滥用；加之近年来穿刺引导技术的日益成熟，以及有关穿刺靶点、进针深度和注射药物等细节的深入研究；因此，有必要将SGB技术重新与大家一起梳理，使其更精准和安全的应用于临床。
1.星状神经节的解剖和生理
熟悉并掌握SG的解剖位置和周围毗邻结构对于一个安全和成功的SGB术而言是必要的[1]（见图1）。SG属于全身交感神经系统的一部分，80%情况下由颈下神经节和胸1神经节融合而成，其外形是一个较大的椭圆形结构（2.5cm×1cm×0.5cm），与脊髓长轴平行；它通常位于C7-T1水平骨性结构前方0.5cm，软组织和颈长肌将其和骨性结构分开。其前方是锁骨下动脉和椎动脉，后方是C7横突基底部、第1肋骨颈和椎前筋膜，内后侧为颈长肌，外侧是斜角肌群，前下方是胸膜顶和肺尖；其它毗邻的重要结构有气管、食管、甲状腺和甲状腺下动脉，喉返神经、膈神经和臂丛神经等。但亦存在解剖变异的问题，如7～10%的人群中椎动脉位于C6横突孔之外走行，约50～70%人群中食管位于气管后方偏左位置，尚有部分人群存在食管憩室等情况，误穿均可能导致严重并发症可能[2]。
SG的节前纤维起自T1-2。其发出的分支包括：灰交通支至C7、C8和T1，随臂丛分布于血管、汗腺、骨和关节等；颈下心神经沿锁骨下动脉后方和气管前方下行，分布于主动脉弓，加入心深丛；较大的椎动脉神经沿椎动脉后侧上行，与椎动脉前侧的节后纤维共同形成椎动脉丛，并沿椎动脉、基底动脉至大脑后动脉，并与颈内动脉丛汇合；锁骨下动脉丛由SG发出的分支包绕锁骨下动脉所形成，并延伸到达腋动脉的第一段。因此，阻滞SG可致其分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导受到抑制，用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。
2.星状神经节阻滞技术
（1）穿刺方法：目前，临床上常用的SGB穿刺方法有：盲穿法，X线和超声引导下SGB。
盲穿法作为经典的穿刺方法已经应用了很多年，通常是在C6水平穿刺和注射局麻药物，但这种阻滞方法究竟是阻滞了交感干还是SG并不明确[3]；因从解剖角度而言，C6水平更靠近颈中神经节，而非SG[4]。就穿刺入路而言，盲穿法通常可分为侧入路和气管旁（前入路）两种入路。侧入路适用于肥胖，脖子短或颈椎融合手术后解剖结构不清的患者；气管旁入路则更广泛的应用于临床，通常以环状软骨做为C6的外部解剖定位标志[5]，在颈动脉的内侧进针，当针尖触及C6横突前结节（Chassaignac’stubercle）时，回撤1～5mm后，回吸无血、脑脊液和空气，即可注射药物[6]。但这种穿刺方法存在一些不利之处：首先，Chassaignacs结节非常小，其头端到尾端的距离仅为6mm，针尖很容易滑过此结节而穿刺到椎动脉[6]。另外，盲穿法会产生相关的各种并发症，比如药物误注射入血管内，血肿形成和暂时性喉返神经麻痹等[3]。
X线引导下SGB术通常有C-臂和CT引导下穿刺两种方式。穿刺方法与盲穿法类似，不同之处在于X线引导下可以精确识别Chassaignacs结节[6]，提高了穿刺的精确性。C-臂引导下穿刺相对于盲穿法而言，虽可减少了一些并发症的发生，但对于胸膜和肺仍有损伤的可能性，尤其在合并有肺气肿的患者在C7水平穿刺时；CT引导下穿刺则提供更高的图像分辨率，并可精确计划穿刺路径，其并发症的发生率仅1.7%[1]。两种方式的缺陷在于X线下不能完全鉴别出位于颈长肌和椎前筋膜间的组织间隙，此外血管结构（颈动脉、椎动脉和甲状腺下动脉）和软组织结构（甲状腺和食管）在X线下并不清晰可见，因此存在穿刺损伤的风险[6]。
年Kapral等首先报道了超声引导下的SGB术[7]。近年来随着现代超声技术发展，较小的周围神经及其分支可更为清晰地观察到，因此超声引导下SGB术得以广泛应用。动态实时超声优点在于对于监测和引导穿刺针的定位和给药情况观察更为精确[6]；与前两种穿刺方法相比较而言，其定位更精确，局麻药物的用量更少（5ml），Horner综合征的出现更快，操作的安全性也更高[3,8]，极大的提高了穿刺的成功率。此外，避免了操作者和患者接触射线，可直接观察到肌肉，肌腱，韧带，神经，血管和骨骼表面[6]；避免损伤重要的组织结构如血管，可能存在的食管憩室，甲状腺，气管等。缺点是相对耗时，对于骨和深层组织观察有限[6]。有关超声引导下SGB术最优穿刺入路目前尚没有达成共识，但临床上许多操作者推崇侧入路方式[9]。对于初学者尚需要掌握超声下的解剖，获得理想穿刺目标影像的超声技术，以及与传统穿刺不同的新的入路方式，这需要更多的实践和经验。
（2）穿刺靶点，药物用量和穿刺深度：根据SG解剖，临床上一般会选择C6或者C7水平穿刺。然而在C7水平盲穿时，容易出现气胸或者椎动脉损伤等并发症，因此我们通常选择C6的Chassaignac’s结节做为穿刺靶点[10]。具体到三种穿刺技术的靶点位置有所区别：盲穿法和X线引导下穿刺靶点相同，X线引导下针尖可以更精确地到达Chassaignac’s结节，但是这个骨性标志仅仅是SG的替代标志，一般来说这个标志更靠近颈中神经节。而超声引导下SGB一般将椎前筋膜做为其穿刺靶点，此筋膜位于椎体之前，横突、颈长肌、头长肌和前斜角肌的前方[11]。
事实上，临床我们行SGB术时，针尖的位置只要临近SG即可，因为我们所注射的局麻药液会沿着邻近的组织结构扩散[1]。通常，我们所用的局麻药物为1～2%利多卡因或者0.25～0.5%布比卡因，如果注射3ml时可以扩散至C6-C7范围，5ml时可扩散至C4-T1范围，10ml时则可扩散至C4-T1范围，而在给予15ml时，则认为用量偏大，并不增加阻滞效果，反而可能会增加并发症的几率。
如前所述，临床上往往存在针尖很容易滑过Chassaignac’s结节等意外情况，因此穿刺进针的深浅亦显得尤为重要。Cha等[10]用超声测量了从皮肤到C6横突的进针深度，以便于提高传统盲穿法临床穿刺的安全性。其结果为：此深度平均值为男性9.5±2.7mm（左侧）和9.7±2.5mm（右侧），女性8.0±2.2mm（左侧）和8.2±2.0mm（右侧）。最后认为无论男女，其进针深度的平均值不应超过10mm，最大的深度值是16.6mm。
（3）阻滞疗效的判定：有关SGB阻滞疗效的判定，临床除了对于疼痛缓解程度的判定外，主要还是对于交感功能的测试。Malmqvist等[12]界定了一个严格的SGB术成功的标准（其中4个符合算为阻滞成功）：①Horner综合征；②皮肤温度升高≥34℃；③皮肤血流量增加≥50%（激光多普勒血流仪测定）；④尺侧皮肤阻抗反应消失；⑤桡侧皮肤阻抗反应消失。并且对54例SGB手术患者进行了观察研究，但仅有15例患者满足了这个严格标准，认为临床上我们行SGB术存在相对较高比例的不完全交感神经阻滞。Yamazaki等[13]以脉搏血氧仪的灌注指数（perfusionindex，PI）随时间的变化来验证SGB术的有效性。得出的结论为：在SGB阻滞有效的21例患者中，他们均观察到了治疗侧耳垂和上肢PI的增加，而在对侧则没有。并且PI的改变与临床症状的改善和皮肤微循环血流量的改变呈正相关，提示PI在验证SGB的疗效可能是个有用的指标。
亦有研究证实SGB术后疗效尚与疾病的分型，病史的长短和行SGB术的早晚相关。Schürmann等[14]对复杂区域疼痛综合征I型（typeI