微创食管癌切除术是一种有较好围术期结果的、广为接受的治疗食管恶性肿瘤的术式。微创手术中胸内吻合仍然是术中最关键也最具挑战性的步骤。目前对食管胃吻合方法尚未达成共识。本文总结了微创IvorLewis手术中常用的食管胃吻合方法。
引言
微创食管癌切除术（MIE）是一种广为接受的治疗食管恶性肿瘤的方法。其治疗手段多变，包括腹腔镜、全胸腔镜、机器人和杂交手术方式。目前有两项随机对照试验对比了微创和开放食管癌切除术。两项试验外，多项研究显示接受MIE患者有较好的结局，包括缩短住院日、保证肿瘤学治疗效果的同时降低呼吸系统并发症；并支持将微创手术作为食管和食管胃交界部肿瘤的常规治疗方法。
MIE常用的三种术式为：McKeown或三切口、IvorLewis和经裂孔食管切除术。IvorLewis是全美食管癌最常用的术式，约占所有肿瘤病例的48%。微创IvorLewis食管癌切除术包括腹腔镜部分和胸腔镜部分，其适用于多数远端食管癌、侵犯贲门的食管胃交界部肿瘤、短至中等长度的Barrett食管伴高度不典型增生。此外如手术需考虑到胃管的长度，建议选择胸腔内吻合术。虽然吻合术本身，特别是胸内吻合，可能技术要求较高且有较长的学习曲线，但仍然是食管切除术中最惊艳的部分。胸内吻合需面临的挑战部分是因为胸腔内狭小的空间及周围组织损伤引发的并发症。
食管胃吻合口相关的并发症仍然是引起术后并发症和围术期死亡的主要原因。吻合口的愈合受到吻合技术等多种因素影响。目前在胸腔镜下和机器人辅助手术中进行吻合有多种方法。因此本研究旨在总结微创IvorLewis手术中常用的食管胃吻合技术，包括：VATS端端（EEA）胸内吻合；VATSEEA经口砧座置入吻合；VATS侧侧直吻；VATS手工吻合；机器人辅助下微创食管癌切除术（RAMIE）手工吻合；RAMIE吻合器吻合。（见图1-6）
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一.食管胃吻合技术的微创IvorLewis手术
图1端端吻合相比于手工吻合技术可以节省较多时间，相比侧侧直吻方法也更能够适用于较短的胃管。其胸内吻合技术需要通过剪刀、电烧灼或能量器械保证食管断面整齐。切除后食管的远端需在器械辅助下置入端端吻合器（美敦力）的钉砧。这一步可能较为困难，因为如果不施加适当的压力，砧座很容易从食道中“弹出”。术者需选择食管可以容纳的最大砧座尺寸，大多数情况下为28mm，如果食管扩张严重，则需使用33mm大小的砧座。我们并不常规扩张食管。如果在插入砧座时遇到困难，进行扩张有助于其置入，但是根据我们的经验，通常不需要这样做。将砧座安装到位后，以荷包缝合方式进行缝合，确保将断端边缘的粘膜和食管壁缝入。
将其绑紧以将砧座固定到位，但可能无法完全拧紧。因此，第二个束线对食管外膜及肌层进行荷包缝合，并向下以使其紧紧围绕砧座（图1B）。砧座外边缘应平整，无皱褶（图1C）。
EEA手柄部分通常通过后下切口切开，其尺寸约为2-3cm。打开胃管末端吻合线，并在其中放置EEA手柄。吻合器尖峰沿着大的曲率部分通过胃壁穿出。（图1D）
这形成了类似“糖果棒”的结构。吻合器顶部置入砧座，以减少胸部胃管的冗余部分。进入卡口后，将手柄扣紧并固定砧座。(图1E)
取下管状吻合器并确定吻合完成后，用线性吻合器切除胃管残端。注意将切除后钉缘与胃管的主体对齐，并在吻合口和线性缝合线的断缘之间留出至少一厘米的空间。(图1F)
如果已游离好网膜瓣，则将其包裹在吻合口周围。(图1G)
二．VATSEEA经口砧座置入吻合
经口砧座置入吻合比荷包缝合砧座技术更有效，耗时更少。但是，经口砧座只有25毫米，这可能会限制其使用。根据设计，OrVilTM（爱尔兰都柏林的Covidien柯惠医疗，美敦力子公司）预先将砧座连接到长胃管附件处（图2，插图）。由于它与鼻胃管类似，如果不熟悉此器械的人在协助经口放置过程中可能会不经意地将其放置在患者的鼻孔中。为了避免这种情况的出现，在放置前进行器械培训和充分沟通至关重要。由于其尺寸较大，器械的砧座部分可能会从患者的口腔一直延伸到已行切断的食道，尤其是身材较小的女性患者。有专门的措施可以预防和解决这些情况。首先，砧板座的平滑部分应该提前固定后沿着硬腭朝向后方顺入。其次，如果砧板挂在梨状窦上，抬起并摇动患者的下颌促进砧座滑入食道。接下来，它可能挂在主动脉弓的水平。通常，胸外科医生和床头的助手之间来回轻轻拉动将允许重新挪动砧板方向从而使其滑过主动脉弓水平。最后，它可能挂在气管内气囊上。在此，支气管插管口的暂时变形将使砧座通过。如果外科医生用力过大，则砧座可能会与口胃管分离。如果发生这种情况，可以使用蓝色缝合线取回砧座的游离端。另外，某些外科医生可能会使用XL型号的EEA。这只能与XLOrVilTM对合，而标准EEA只能与标准OrVilTM对合。为了将口胃管引出并将OrVilTM引导至食道末端，在食管钉合缘的中间切开一个切口（图2）。然后将蓝色缝线横切以分开口胃管，并允许砧头垂直旋转，以便用于对接。切断蓝色缝线后，应将砧板座倾斜90°，使其垂直于砧板柱。但是，这种旋转可能不太容易。如果未完成垂直化，则需要花费一些努力来确保砧座旋转，以便与EEA手柄对接。EEA手柄的置入和吻合流程与上述技术相同。
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三．VATS侧侧直吻
线性吻合术有更广泛的吻合，从而降低术后吻合口狭窄率。但是，需要更长的胃管才能成功完成食管胃吻合术。食管切开术在横切食管远端附近的食管后面进行，而胃切开术则在胃大弯曲处进行。
通过将吻合器的钉仓部分穿过食管切开处和将钉仓穿过胃切开处来进行左右胸腔内线性吻合术。
胃和食管切开术的共同开口用可吸收的编织线进行内层缝合，然后用不可吸收的缝合线进行外层缝合。
四．VATS手工吻合
通过胸腔镜手工缝合技术进行食管胃吻合术需要高超的的腹腔镜和胸腔镜缝合能力。近端食管的后壁被标记为间断的浆肌层缝合在胃管上。在曲率较大的地方进行胃切开术，并使用间断的PDS缝合线（Ethicon，Somerville，NJ）或连续缝合线（V-loc[美敦力，都柏林，爱尔兰]，Stratafix[爱惜康，萨默维尔，新泽西州]）进行食管胃端端吻合，从中心开始并向两端延伸。
如果使用倒刺线或Stratafix，请确保使用恰当的技术。可以使用一端有环的单臂缝合线或双臂缝合线。必须拉紧缝合线以避免漏针并完成缝合，需留有足够的长度才能沿缝合线向后缝合或使用末端缝合装置。后端缝合完成后，在两端行Connell缝合法（浆肌层水平褥式缝合法），以确保在连接前层时内翻和准确的粘膜对合。
鼻胃管穿过吻合处，并用缝合线缝合前层。
五．机器人辅助下微创食管癌切除术（RAMIE）手工吻合
RAMIE充分利用了4个方向无极边自由度的机械臂，出色的可视化成像以及与机器人平台相关的改进的人机工程学设计。双层手缝技术通过更精确、可控的胃切开术减少了胃管局部的缺血，并避免了可能沿胃部供血不足区域的钉合线。该技术的缺点包括进行吻合所需时间，学习曲线以及与机器人手术相关的成本。选择管状胃管上至少在胃吻合钉吻合线最上侧以下3至4厘米处，并尽可能远离小弯吻合钉吻合线的位置进行吻合。首先使用间断的3-0丝线缝合线（Ethicon，Somerville，NJ）将吻合部的后层缝合，将食道的肌层缝合到胃的浆膜层。
接下来，通过使用3-0PDS缝线的连续层从3点钟位置的吻合口内侧开始进行内层吻合。
完成后内层吻合后，便从9点钟位置向前内侧进行第二次PDS缝合。吻合口前部的第二层用数个间断的3-0丝线缝合完成。一些外科医生使用了单层倒刺缝合线，例如V-loc或Stratafix缝合线。
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六．RAMIE吻合器吻合
机器人EEA荷包吻合技术在概念上与VATSEEA荷包吻合技术非常相似。用机器人剪刀将食管切断。将留置缝线放在近端食管的内侧和外侧，以使横切的食管与胃导管对齐。从12点钟位置开始进行全层荷包手工缝合近端食道上，并沿顺时针方向缝合。大约需要6到9次缝合才能包绕食道，确保食道壁和粘膜贴合在一起。然后将砧头插入食道，并扎好荷包线。缝隙和外皮可能很小，但砧座应保持在原位。然后在第一根缝合线外的砧座周围放置一个荷包绳，以使食道适形并固定在砧座周围。
在靠近胃管末端近侧数厘米的钉缘侧开口。将EEA吻合器自此置入胃管。尖刺通过胃管的大弯侧穿出并与砧座对接。残余胃切除部和胃边缘用线性吻合器切除。重要的是，将吻合钉线从胃管一直延伸到吻合区域。可能需要多个钉仓，而第一个钉仓只能覆盖第一个1到2cm的开口，直到胃管拐角固定为止。从线性吻合钉线到吻合口的距离也应保持约一厘米或更多距离。吻合和吻合线可通过网膜贴附于胸膜反折处进行加固。
总结
MIE或RAMIE是一种复杂且具有技术挑战性的手术，具有陡峭的学习曲线，但目前代表了食管和胃食管连接肿瘤的首选手术治疗方法。众所周知，微创方法可降低病死率，缩短住院时间并有助于早期功能恢复。因为首先开展了微创IvorLewis食管切除术的技术，因此许多中心开始采用其偏爱的方法来完成胸腔内食管胃吻合术。用微创方法创建胸腔内吻合术仍然是手术中最关键和最具挑战性的步骤之一，这不仅是因为成功完成吻合术所必需的学习曲线，而且还因为这是导致吻合术并发症和患者的发病率关键一步。对于大多数食道外科医生而言，哪种吻合技术在技术上既可行又与患者的预后相关，目前尚无共识。为了确定最佳的食管胃吻合技术，还需要进行更多的研究。
组合图片
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