外科病人的代谢及营养治疗
外科病人的代谢变化
对于非肥胖病人25～30kcal/（kg·d）能满足大多数住院病人的能量需求，而BMI≥30kg/m2的肥胖病人，推荐的能量摄入量为正常目标量的70%～80%。
营养状况评定
评定外科病人的营养状况主要通过临床检査、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等来进行。
常用的人体测量指标：体重、体质量指数、皮褶厚度与臂围及握力测定。
常用的生化及实验室检查指标：
①血浆蛋白：常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视*醇结合蛋白等。
②氮平衡与净氮利用率。
③免疫功能：总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，其正常值为（2.5～3.0）×10?/L，低于1.8×10?/L为营养不良。
肠外营养
给予深静脉高营养即给予肠外营养，凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证。
新生儿，小肠闭锁，正常小肠很短，仅14厘米，即使给予肠内营养，也无法充分吸收满足机体所需，需给予肠外营养维持直至手术治疗患儿的小肠闭锁成功；
因胃手术后出现高位小肠瘘，肠瘘患者若给予肠内营养，营养液经瘘口流出可引起急性腹膜炎，故只能给予肠外营养。
幽门梗阻患者，虽然幽门梗阻无法进食，但是患者肠道吸收功能无障碍，可以通过空肠插管跨过梗阻的幽门给予肠内营养；
脑血管意外后，不能主动进食已两周，但病人肠道功能无损伤，可给予肠内营养维持病人生存。
谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源物质及核酸的合成物质，对肠黏膜细胞有营养作用。
支链氨基酸可用于为肝功能不全病人提供营养支持。
精氨酸与核苷酸对肠黏膜无特别意义。
肠外营养是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。
凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证。正常状态下所需要的热量为20～25kcal/（kg·d），蛋白质1.0～1.5g/kg（折合供氮量0.2～0.24g/kg），氮（g）和热量（kcal）之比为1∶～。
含有适量的电解质、维生素和微量元素的肠外营养液能够补充多种人体所需的非能量供应物质。
葡萄糖是肠外营养主要的能量来源，但是葡萄糖的代谢必须依赖胰岛素；且使用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生某些有害的结果，脂肪乳剂可提供能量、生物合成碳原子及必须脂肪酸，适量补充胰岛素和脂肪乳剂十分必要。
复方氨基酸溶液是提供生理性氮源的制剂，由于各种蛋白质由特定的氨基酸组成，因此输入的氨基酸溶液中各种氨基酸的配比应该合理，必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般为1∶2。
外科肠外营养支持情况下，针对不同的病人情况，营养液中各成分所占的比例有所不同：
糖尿病人对血糖调节欠佳，在减少葡萄糖用量时，可相应增加脂肪乳剂的用量。
肝病失代偿期病人，肝脏代谢功能锐减，无法及时有效的处理肠外营养输入的大量物质，营养液的用量应减为全量的1/2左右。
严重创伤或危重病人，由于强烈的应激反应以及疾病本身的因素，使得机体呈负氮平衡，容易发生谷氨酰胺缺乏，但在体外谷氨酰胺水溶性差，容易变形，而谷氨酰胺二肽水溶性好，稳定，进入人体后可很快分解为谷氨酰胺以补充谷氨酰胺的缺乏。
肾衰竭的病人，由于含氮代谢废物最终需通过尿液排出，故需限制氨基酸的用量，但无需限制葡萄糖和脂肪乳剂的用量。
长期肠外营养最常损伤的脏器是肝胆系统，表现为肝功能损伤和胆汁淤积。其原因有肠外营养改变了正常获取蛋白质、糖和脂肪等物质的途径，不再有食物进入消化道，缺乏食物刺激使胆汁不向肠腔排出，造成胆汁淤积，损害肝功能。
食物中的谷氨酰胺是小肠上皮细胞的重要能量来源，现小肠不再有食物通过，无法吸收到谷氨酰胺，只能利用机体产生的谷氨酰胺，使其大量消耗；谷氨酰胺又是肝脏执行解*功能重要的物质，缺乏导致肝功能损害。
肠外营养中高浓度葡萄糖是补充能量消耗所必须的物质，但是高渗葡萄糖本身对机体具有*害作用，可使肝细胞脂肪变性，并损害肝对葡萄糖的敏感性。
长期无食物刺激的消化道黏膜坏死剥落，肠道内细菌易位入血后经门静脉入肝脏，造成肝脏的损害。肠道的屏障功能破坏导致部分细菌的移位也可能导致肝功能损伤。
空气栓塞为危急症，空气经静脉导管进入血液循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克，尚无有效抢救办法，若进入血管的空气过多，可直接导致死亡，故为施行肠外营养最严重的并发症。
肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
气胸的发生是由于深静脉置管时切口不慎破坏了壁胸膜、空气进入胸膜腔引起，为最常见并发症，但不是最严重并发症，切口封闭及胸腔穿刺抽气或闭式引流可治疗；
低钾血症发生的原因是营养液中电解质含量不足，血液遭营养液稀释引起，在营养液中增加电解质比例即可纠正；
高血糖致高渗性非酮性昏迷属于危急症，大量补液和给予胰岛素快速降血糖可治疗；
导管性脓*症是由于操作或护理不当使导管处发生细菌感染并入血引起败血症，应立即拔除导管、拆开缝线，保持切口引流通畅。取脓液进行细菌培养及药敏试验，使用细菌敏感的抗生素治疗。
肠内营养
重症胰腺炎进行肠内营养时，食物不能经过胃腔，避免刺激胃酸分泌，导致促胰液素分泌过多，若胰液分泌增加，则会加重胰腺负担。
空肠造瘘输入、鼻空肠管输入都是将营养管直接引入空肠，可避免食物通过上消化道对胰腺产生刺激。
经口进食和经胃管滴入的食物都是在十二指肠以上给予营养，会刺激胰液的分泌。
肥胖与代谢病外科
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