文章来源：《介入放射学杂志》，,27：-
作者：中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会、上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊疗专业委员会
随着医学影像学技术（如超声、CT、MR等）迅速发展，经皮穿刺原位毁损肿瘤的微创消融技术在临床医学中得到广泛应用。医学影像技术导引下经皮穿刺肿瘤，通过物理或化学手段作用于肿瘤组织，使肿瘤组织坏死失去活性，从而达到控制和消灭肿瘤的目的［1-3］。临床上常用消融治疗主要包括基于物理手段的热消融（如射频消融、微波消融、高强度聚焦超声消融、激光消融等）、冷冻消融（氩氦刀冷冻消融、液氮冷冻消融）和基于化学手段的无水乙醇局部注射治疗等。近年来，不可逆电穿孔（纳米刀）技术逐渐应用于临床［1，4］。局部消融技术具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，该技术广泛开展改变了传统外科手术治疗理念，特别是热刺激产生的机体免疫反应，在恶性肿瘤复发转移治疗中显示了越来越多的应用前景［4-7］。通过集成多种影像学技术，在智能导航和功能成像基础上，精准调控热剂量和温度场，将冷冻消融和射频消融有机结合的多模态消融治疗技术，能精确控制消融范围和效果，为肝脏实体肿瘤治疗提供有效的临床解决方案。为规范肝脏恶性肿瘤多模态消融治疗技术操作，医院开展，确保医疗安全和临床疗效，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会和上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊疗专业委员会组织国内肿瘤治疗领域多学科专家共同参与，认真讨论，最终形成本共识。
1肿瘤多模态消融治疗技术概念
冷冻消融利用超低温造成肿瘤细胞不可逆冻伤而杀灭肿瘤组织，有效治疗温度为-40～-℃。当组织温度低于-40℃时，冷冻消融通过冰晶形成和渗透压休克破坏细胞；当冷冻组织细胞时，细胞代谢崩解。随着温度进一步降低，细胞外冰晶开始形成，导致细胞外高渗，引起细胞内液外渗和细胞脱水。解冻时，渗透梯度逆转，使细胞外液流入，导致细胞肿胀，细胞膜破裂［8-9］。热消融则是引起肿瘤组织急性凝固性坏死。在高温作用下，蛋白质变性和细胞膜融化，细胞瞬间死亡［10］。多模态消融技术针对肿瘤组织实施冷热交替快速温度变化，利用组织内温度场交替变化、相应产生的热应力以及血流停止与再灌注产生的机械力，原位破碎肿瘤细胞，在彻底杀灭肿瘤细胞的同时，使肿瘤组织最大限度地释放肿瘤抗原，激发机体产生主动性抗肿瘤免疫［11-13］。多模态消融不是冷冻消融和热消融的简单叠加，而是在精确调控热剂量和温度场前提下，通过多模态方式（冷冻、加热、免疫）有效治疗肿瘤，其疗效已在前期大量研究中得到证实［14-18］。
因此，多模态消融治疗是指整合CT、MR、超声导航或磁导航等影像设备，利用MR形态和功能成像，在空间精准定位基础上，通过热剂量精准控制实施消融治疗规划［19-20］，突破传统肿瘤微创消融非定量瓶颈，实现图像导引的射频消融、冷冻消融联合应用［14，21］。在冷冻与射频热消融交替转换过程中，通过对病灶区温度精准控制和消融过程定量规划，不仅可以提高加热的均匀性和效率，更彻底破坏原位肿瘤细胞及其循环系统，同时最大程度释放活性肿瘤抗原，从而达到局部治疗、激发全身免疫，控制肿瘤复发转移的目的［17，21-23］。
2技术平台
基于现有医学影像学平台，实现面向多模态消融治疗应用的影像导引精确定位和实时导航；基于已有3D影像存档及通讯系统（PACS）处理工作站，融合多种影像数据（CT、MR、超声）对病灶区三维重建，规划进针路径；基于多模态消融临床治疗规划系统、术中温度监控系统、术后评估系统进行术前治疗策略规划、术中监控与术后评估［19，24］；基于已有射频消融设备及冷冻消融设备，分别进行冷冻消融和射频消融，实现多模态消融治疗操作。
3适应证与禁忌证
适应证［1-3，25-26］：不接受手术治疗的肝恶性肿瘤，一般情况下病灶直径≤5cm，多发肿瘤，病灶数目≤5个。禁忌证［1，25-26］：①肝功能Child-Pugh分级C级；②侵犯邻近空腔脏器；③严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍；④顽固性大量腹水、恶液质；⑤美国东部肿瘤研究协作组（ECOG）评分＞2分，预计生存期＜3个月；⑥未得到控制的伴发疾病，包括但不限于：控制较差的高血压或糖尿病，持续存在的活动性感染，或不能配合治疗的其它状况。
4术前准备
临床资料——①影像学检查：2周内肝脏超声造影、增强CT或增强MR、X线胸片检查等，必要时PET-CT检查。②心功能检查：心电图、超声心动图等。③实验室检查：术前2周内血、尿、粪便常规，肝肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型，感染筛查（HIV、HBV、HCV、梅*）。
病理学检查——术前获得肿瘤组织细胞学诊断。
设备和器材——影像导引设备、射频消融治疗仪、冷冻消融仪、冷冻消融针、射频电极针、抢救车，电除颤仪等，确保上述设备/器材工作正常。
药品准备——麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等常规药品及急救药品。
患者准备——①向患者及家属（被委托人）交代手术风险，签署手术知情同意书；②术前停用任何抗凝药及活血药物1周以上；③局部麻醉前4h禁食、水，全身麻醉前12h禁食、前4h禁水；④根据情况，必要时手术区备皮；⑤建立静脉通路［2-3，26］。
5麻醉方案
参照美国麻醉医师协会病情分级标准，麻醉医师会诊，进行麻醉前评估。应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式，推荐全身麻醉，部分单位根据条件采取局部麻醉［25］。
6消融操作技术（参数）
术前计划——根据术前影像资料选择合适体位，确定皮肤穿刺点及进针路径，穿刺路径须避开大血管、胆管及其它重要脏器。
多模态消融方法——多模态消融应用低温冷冻系统和射频消融治疗系统实现，治疗步骤如下：①根据肿瘤大小及形状，确定冷冻针插入数量及进针路径。影像导引下将冷冻针经皮穿刺进入肿瘤组织。②启动低温冷冻系统，观察冰球范围，通过调整输出功率保持冰球边界超出肿瘤边缘5mm距离。维持冷冻5min，待拔出冷冻消融针后持续自然复温10～15min。③根据肿瘤大小和形状，影像导引下将射频针经皮穿刺进入肿瘤组织。④连接射频装置，按照预设功率和时间进行消融，保证消融区包括肿瘤周围5mm安全范围，必要时根据影像表现增加消融功率和时间［13，21，27］。
温度场监控和影像学监测——治疗过程中，根据温度场计算对消融功率和时间进行控制［12-13］，监测冷冻冰球形态和消融区域对病灶的覆盖程度，确保消融范围达到5mm安全范围。消融完成行CT/MR扫描，了解有无气胸、出血等并发症。
7消融过程中和术后并发症及处理
消融过程中和术后并发症按严重程度分为轻度（A、B级）和重度（C～F级）。A级：无需治疗，无不良后果；B级：需要治疗，无不良后果，仅需1夜观察；C级：需要治疗，住院时间＜48h；D级：需要治疗，增加医护级別，住院时间＞48h；E级：导致长久后遗症；F级：死亡。按照发生时间可分为即刻（术后24h内）并发症、围手术期（术后24h至术后30d）并发症和迟发（术后30d以上）并发症［1］。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少进针次数是减少并发症发生率的重要方法。
并发症［25-26，28-29］主要包括：①疼痛。术中疼痛多呈轻至中度，药物止痛对症治疗多可缓解；术后出现中、重度疼痛在排除出血等情况后应给予充分镇痛。②消融后综合征。主要表现为消融后出现的低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等表现，一般持续2～7d，消融体积较大者可持续2～3周。术后加强监护、输液、止痛、对症处理，定期检测肝肾功能。③胆心反射。穿刺操作或热刺激胆道系统能引起迷走神经兴奋，导致心率减慢、血压下降，严重者可致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等。应立即停止治疗并加强镇静、镇痛，必要时予以紧急处理。④肝内血肿、肝包膜下和/或腹腔出血。穿刺过程中肝包膜/肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等可引起出血。对少量出血，予对症保守治疗即可；对动脉活动性出血、大量出血，应及时行动脉栓塞或消融止血；对失血性休克，应积极抗休克治疗，必要时手术探查。术前充分做好规划，根据术前、术中影像，避免电极针穿刺损伤肝内较大动脉、门/肝静脉分支。⑤气胸。穿刺损伤脏层胸膜或肺组织会引起气胸，对少量气胸予保守治疗，对中、大量气胸应穿刺抽气或行胸腔闭式引流。⑥胸腔积液。肿瘤邻近膈肌，术中热能及术后坏死组织刺激胸膜能导致胸腔积液。对少量胸腔积液予保守治疗，对中、大量胸腔积液应穿刺抽吸或置管引流。⑦胆管和/或胆囊损伤。轻微胆管扩张无需处理，中、重度梗阻性*疸应置管引流或行胆道成形术。病灶邻近肝内较大胆管或邻近胆囊，根据术前、术中影像及温度场情况，调整消融功率。⑧胃肠道损伤。肿瘤邻近胃肠道易造成局部损伤。胃肠道穿孔者须胃肠减压、禁食、禁水并及时手术治疗。术前充分规划，术中精准定位、合理设定消融参数，注意保护胃肠道。⑨心脏压塞。穿刺损伤心包能引起心包积液，导致心脏压塞。少量心包积液（＜mL）应密切观察，如有增多趋势应紧急行心包穿刺引流；中量以上心包积液（＞mL）应紧急行心包穿刺引流。⑩肝衰竭。单次消融体积过大、感染、大量出血、二级以上门静脉和/或胆管分支损伤等可能会有引起肝衰竭风险，术前制定个体化消融计划、控制单次消融范围、术中避免损伤肝内较大胆管和血管，术后密切监测病情，积极保肝、营养支持，早期发现并及时处理并发症（抗感染、脓液引流、止血、扩容、胆汁引流等）。{11}皮肤烫伤。皮肤烫伤包括负极板粘贴处和皮肤穿刺点皮肤烫伤，轻度皮肤烫伤局部保持清洁干燥、预防感染，也可局部应用烫伤膏；中重度皮肤烫伤按烧伤处理，必要时清创、植皮。{12}皮肤冻伤。皮肤穿刺点冷冻消融过程可导致皮肤冻伤，消融过程中可通过穿刺点附近热敷或乙醇棉球外敷。术后皮肤冻伤通过常规局部换药可治愈，局部保持清洁干燥、预防感染。{13}冷休克。为少见并发症，消融后患者出现寒冷，继而发生血压下降、心率加快、出汗等临床表现。冷冻过程中应注意保暖，局部热水袋热敷；冷休克后立即停止消融，给予补液、多巴胺药物升压等措施，一般能得到纠正，必要时送重症监护室［30］。{14}其它。肋间动脉和肋间神经损伤、肝动脉-门静脉/肝静脉、胆管-支气管瘘等为少见并发症。
8术后随访与疗效评价
疗效评价［1-3］包括四方面内容：①技术成功（technicalsuccess），即是否按照术前计划完成肿瘤消融，通过术中/术后即刻超声造影、增强CT/MR或C形臂CT等评价。②技术疗效（technicalefficacy），指消融术后即刻、1周或1个月超声造影、增强CT/MR等影像学检查证实肿瘤完全消融，通过影像学检查随访评价。③并发症情况，包括近期并发症和远期并发症。④结局，包括局部疗效（影像学评价），全身疗效（疼痛、肿瘤症状缓解情况等），肿瘤标志物变化，生存质量，疾病进展时间（或无进展生存期）及总体生存期等。
局部疗效评价——超声造影、增强CT/MR是评价局部疗效常用影像学方法，有条件者还可联合PET-CT。参照改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST），将消融疗效分为以下4种情况：①完全消融。术后首次影像学随访提示肿瘤消融区无活性肿瘤，且消融边缘充分（0.5～1.0cm），消融区周边伴或不伴同心、匀称、光滑的环形强化带。②部分消融/肿瘤残余。术后首次影像学随访提示肿瘤消融区存在活性肿瘤。③局部肿瘤进展。原先判断定为完全消融的消融区内在之后任何一次影像学随访中出现活性肿瘤。④新发肿瘤。术后任何一次影像学随访提示原消融区以外的肝实质内出现活性肿瘤。
一般状况评价——包括临床症状改善及生存质量评价等。采用“生活质量评定量表”结合数字评价量表疼痛评分（NRS）、ECOG评分等进行综合评价。
肿瘤标志物评价——甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物动态检查可辅助评价消融疗效，提示肿瘤复发或进展。
生存评价——评价指标包括肿瘤进展时间、无进展生存期、总体生存期等。
随访——①建议术后前3个月每月行肝脏增强CT/MR和肿瘤标志物检查，如结果阴性则间隔3个月重复上述检查。②随访中影像学检查提示肿瘤残余/局部肿瘤进展/新发肿瘤中任何一种或多种情况符合消融适应证，可予再次消融后继续按上述方案随访；如无消融指征，则采用其它疗法综合治疗。
9结语
影像导引肝脏实体肿瘤多模态消融治疗技术，针对肝脏恶性肿瘤临床问题，融合临床广泛应用的冷冻消融和射频消融技术，联合精准智能导航技术，建立标准化临床操作流程和临床路径，根据病情制订个体化治疗方案，为肝脏恶性肿瘤微创消融精准治疗提供可靠的临床解决方案，达到改善症状、控制肿瘤、提高患者生存质量、提高有效率和延长生存期的目的［31］。
［参加本共识讨论的专家（以姓名汉语拼音首字母排序）：白景峰（上海交通大学生物医学工程学院）、陈世晞（医院）、陈亚珠（上海交通大学生物医学工程学院）、程永德（介入放射学杂志）、丁晓毅（上海交通大医院）、董伟华（第二医院）、范卫君（医院）、顾力栩（上海交通大学生物医学工程学院）、郭金和（医院）、郭志（医院）、何新红（医院）、*蔚（同济大学）、李文涛（医院）、李肖（中医院）、李玉亮（医院）、林征宇（福建医院）、刘凌晓（医院）、刘苹（上海交通大学生物医学工程学院）、刘嵘（医院）、刘玉金（上海中医药大学附医院）、尚鸣异（医院）、邵国良（医院）、沈加林（上海交通大医院）、沈赞（上海交通医院）、孙建奇（上海交通大学生物医学工程学院）、孙*辉（医院）、唐*（山东省医学影像学研究所）、王广志（医院）、王建波（上海交通医院）、王建华（医院）、王鲁（医院）、王卫东（医院）、王英（医院）、吴春根（上海交通医院）、肖越勇（医院）、熊壮（安徽医院）、许立超（医院）、徐学敏（上海交通大学生物医学工程学院）、颜志平（医院）、杨继金（第二医院）、尹化斌（医院）、于海鹏（医院）、于金明（医院）、袁敏（复旦大学附属公共卫生临床中心）、翟旭东（医院）、张爱丽（上海交通大学生物医学工程学院）、张建国（中科院上海技术物理研究所）、朱旭（医院）、翟博（上海交通大医院）、邹英华（医院）。执笔专家：王广志、何新红］
参考文献略
（收稿日期：２０１7-1０-2０）
（本文编辑：边佶）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇