医院麻醉科
肺切除术患者术后易发生肺部并发症，发生率在20-25%之间。肺组织丢失、疼痛、膈肌功能障碍、麻醉药物均可能影响呼吸肌和呼吸中枢，多种因素促进了肺不张的发生，而肺不张则进一步增加术后肺炎和急性呼吸衰竭的可能性。
Boussignac面罩可用于持续气道正压通气，易使用、可抛弃，临床广泛应用，研究者前期研究显示肺手术后立即使用正压通气面罩科改善气体交换，此研究探究肺手术后立即正压通气对于术后肺部并发症的影响，近期发表于欧洲麻醉学杂志。
实验设计
本实验为开放、随机、对照临床研究。患者为来自西班牙马德医院的胸外科，入选标准为大于18岁、拟行胸腔镜下或开胸手术下肺切除术。排除标准为阻塞性睡眠呼吸暂停、面部畸形、严重的大泡性肺气肿或免疫抑制状态，在术后4h内拔管失败及入PACU时有可疑的支气管胸膜瘘。
分组和干预
入PACU后，根据分组进入正压通气或普通监护组。正压通气组术后通过Boussignac面罩接受6h的持续正压通气，约为7cmH2O的正压。吸入氧浓度需维持氧饱和度92%以上。患者在术后第一天离开PACU。两组间其余围术期管理均一致。
观察指标
主要终点指标为住院期间“肺不张+肺炎”发生率。期间共拍摄胸部平片4次，时间点为入PACU及离开PACU，进行干预后24h和离院前。由专业的肺科和放射科医生读片进行肺不张的诊断。肺炎则根据相关的临床诊断标准进行诊断。第一次要终点复合指标为肺漏气+气胸，持续肺漏气定义为术后持续5天及以上。第二次要终点指标为严重肺部并发症，为吸入氧浓度35%以上才能维持动脉血氧饱和度92%以上的急性低氧血症，支气管痉挛、静息状态下呼吸困难，动脉血二氧化碳分压大于50，pH值小于7.35需要临床干预。
总肺部不良事件包括了主要终点指标和第二次要终点指标。另外的指标包括了30天术后全因死亡率和住院时间。
结果
共计由名患者纳入分析。
持续正压通气组的面罩持续正压通气的平均时间为5.6±1.7h，在这组中，12名患者先后发生脱落。
主要观察指标发生率（肺不张+肺炎）：持续正压通气组35例（17%），对照组58例（27%）（表1）
第一次要终点指标（肺漏气+气胸）持续正压通气组33例（16%）对照组29（14%）（表1）
第二次要终点指标（严重肺部并发症）持续正压通气组4例（2%）对照组12（6%）（表1）
高危病人在持续气道正压组总体肺部不良事件发生率更低（5%vs19%）（表2）。（表2）
表1结局和不良事件
表2低中危-高危患者术后呼吸衰竭比例
讨论
研究发现5-10cmH2O之间的预防性持续气道正压与术后更少的肺不张和肺炎相关，而不增加持续肺漏气和支气管胸膜瘘的发生，而亚组分析显示高危病人最有可能从中获益。
而最近的一项多中心研究纳入了名COPD患者，比较了预防性使用无创面罩（间歇性，每次使用1小时，一天6次，使用至术后2天），无论是术后严重呼吸系统不良事件和住院时长均与不进行干预没有显著性差异。
而本试验中，进行的是持续性而非间歇性气道正压面罩通气，而进行肺叶切除手术的患者更少。
另外一项随机对照研究入组了肺功能正常的肺癌患者，持续气道正压组患者术后心血管和呼吸系统并发症相较对照组组显著减少。，而肺不张的发生率未见明显差异。
根据以上两项临床研究和我们本次的研究提示我们在预防术后肺部并发症方面，持续气道正压通气可能更优于间歇性的正压通气。
点评虽然外科技术越来越微创，术后康复理念不断更新，肺切除术后的患者依然在围术期面临术后并发症的较高风险。事实上，胸外科术后的呼吸功能在多方面受损，肺呼吸流速和容量的下降导致的限制性通气功能障碍，这进一步导致低氧血症、膈肌功能障碍、气道清除能力下降从而促进肺部并发症的发生。在临床场景下，以上的这些病理生理改变可能导致肺不张、肺部感染和心脏并发症，这些是肺叶切除术后死亡、医疗费用增加和病人舒适度减少的重要原因。为了减少相关并发症，除了充分的镇痛和标准呼吸理疗，气道正压治疗如持续气道正压通气或者无创通气可能是有益的。气道正压一定程度伤可改善术后限制性通气，改善呼吸功能。另外，文献报道无创通气可以减少气管内插管，减少术后急性呼吸衰竭后的死亡率。
除了治疗慢阻肺急性加重和心源性肺水肿外，无创面罩也可用于手术后的急性呼吸衰竭。在腹部大手术后预防性应用无创通气也越来越多。Cochrane数据库的系统性综述显示在腹部大手术后预防性应用无创面罩可以减少肺不张、肺炎和再插管事件，但此证据的质量较低。
早在90年代后期就有学者在胸外科手术的患者中开始应用无创通气，显示无创通气改善了术后动脉血气值，而之后的众多研究也多证实此结论，而并没有研究显示对于术后并发症方面的改善。而此临床试验进一步阐述了持续气道正压无创通气减少术后肺部并发症的作用，虽然研究显示持续气道正压并不会增加术后肺漏气的发生，并不是所有的患者均需要在术后预防性应用持续正压面罩通气，探寻术后预防性持续气道正压通气应用的患者类型是接下来研究的主要方向。姚敏敏编译李懿审校
原始文献：
Puente-MaestúL,LópezE,SayasJ,AldayE,PlanasA,PariseDJ,Martínez-BorjaM,GaruttiI;PI12/studygroup.TheeffectofimmediatepostoperativeBoussignacCPAPonadversepulmonaryeventsafterthoracicsurgery:Amulticentre,randomisedcontrolledtrial.EurJAnaesthesiol.Feb1;38(2):-.doi:10./EJA..PMID:.
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