尹万红王小亭刘大为晁彦公管向东康焰严静马晓春汤耀卿胡振杰于凯江陈德昌艾宇航张丽娜张宏民武钧刘丽霞朱然何伟张青丁欣李莉李易刘海涛曾琴兵司向陈焕张*伟许强宏陈文劲陈秀凯*道*蔡书翰尚秀玲关键杜鹃赵醴王敏佳崔嵩王晓猛周然曾学英王艺萍吕立文朱炜华朱英段*杨婧杨浩
中国重症超声研究组
重症血流动力学治疗协作组
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重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段[1-3]。重症超声不同于传统的诊断超声，实施者和影像结果解读者均为重症医学专业人员，以评估脏器及系统的病理生理改变和病因学为核心，以重症医学诊疗思路整合上述临床信息，床旁实现即时诊断和滴定治疗、评估疗效以改善患者结局[4-12]。但应充分认识到重症超声的发展一方面离不开传统超声的快速进步与发展，另一方面，重症医学赋予了超声技术临床应用新的内涵，重症超声是传统的技术，新的应用方法。重症超声具有以问题导向为基础、实时实地、多系统整合、多目标流程化实施等特点。年发布的“中国重症超声专家共识”针对重症超声的理念、实施与应用提出了共识性建议。值得强调的是，重症超声的客观准确评估与实施需要超声图像获取的标准化，需要建立重症超声的技术规范及流程化方案；同时，重症医学专业医生接受重症超声规范化培训更需要相应的规范。建立技术规范是重症超声质量控制与持续提高的根基，为未来拓展建立详尽的重症临床应用规范创造重要条件。
中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础[13-44]，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。
重症超声的基本切面与指标获取（四）
五、重症颅脑超声基本平面获取及常用测量
（一）视神经鞘平面
1.方法：
患者仰卧位、闭眼,或将透明贴膜完整贴覆于眼睑上。使用7.5～10MHz超声探头，高分辨优化设置；将探头轻置于上眼睑眼球的上外侧，轻微向头内侧倾斜小角度，可见一条线性低回声结构，其边缘清晰位于眼球后方，即视神经鞘；沿垂直于头骨的轴线，于双眼纵切面和横切面距离高回声的筛板后方3mm测量视神经鞘宽度。
2.视神经鞘超声图：见图42。
图42视神经鞘平面标准超声图
3.标准图像：
（1）视神经应尽可能位于屏幕的中心；
（2）视神经鞘需在眼球下（视乳头）3mm进行测量，每只眼球2个平面各测量2次，取其平均值；
（3）需注意区分视神经鞘直径和视神经直径。
（二）中脑脑干平面
1.方法：
患者取仰卧位，低频超声探头（1.75～3.5MHz）置于颧弓上方眼眶外缘与耳翼之间的颞窗，可获取中脑脑干平面。中脑脑干成像是超声颅脑解剖形态的定位结构，也是识别构成Willis动脉环的参照标识。
2.操作：
取颞窗，位置在颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前间区域，一般在耳前1～5cm颞骨嶙部范围内。将此区分为前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗；超声探头与颅骨表面垂直，横断面扫查；根据颅骨解剖大小，深度一般在14～16cm；超声探头选2～2.5MHz或4MHz（去骨瓣），模
式采用二维模式，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“蝴蝶形”低回声结构，见图43。
图43中脑脑干成像超声图3.标准图像：
（1）中脑脑干成像显示蝴蝶形低回声，见图43。
（2）中脑脑干平面在彩色多普勒模式下可显示大脑中动脉及Willis动脉环，见图44。
图44大脑中动脉及Willis动脉环超声图（三）第三脑室平面
1.方法：
在中脑脑干平面基础上，将超声探头向上倾斜，声束朝向头顶，获取第三脑室平面，明显显示双轨征，即声束遇到室管膜正交平面形成两条高回声线。此平面用于评估大脑中线结构位移，见图45A、45B。
图45三脑室平面：图45A磁共振图图45B超声图2.计算中线移位：
经左颞窗进行中线移位检查，
中线移位=（超声图像中左侧颅骨至第三脑室中间的距离-超声图像中右侧颅骨至第三脑室中间的距离）/2。见图45C。
对应的CT图像测量中线位移，见图45D。
图45C超声评估大脑中线移位图45DCT评估大脑中线移位（四）枕骨大孔（延脑斜）平面
1.患者坐位、侧卧位或俯卧位，颈前屈，超声探头位于枕骨隆凸下方的凹陷部位（一般位于枕骨隆凸下2～3cm），项中线左右旁开2cm区域内。
2.枕骨大孔（延脑斜）平面解剖示意图：见图46。
图46枕骨大孔平面超声图：图46A二维图
3.标准图像：
圆形的低回声结构，即脑干，见图46A。在彩色多普勒下可显示单侧（或双侧）的椎动脉和基底动脉，呈“V”（或Y）型血流，见图46B。
图46B椎动脉和基底动脉“Y”型血流
（五）颅内血流
1.操作
（1）颞窗：患者侧卧位，超声探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前区域，一般在耳前1～5cm颞骨嶙部范围内，将此区划分前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗，一般中青年为前中窗，老年人为后窗；
（2）超声探头与颅骨表面垂直；
（3）使用彩色多普勒模式，调整彩色血流标尺及彩色增益至合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis动脉环的彩色血流图像（采用能量多普勒功能可使血管显像更佳）；
（4）以频谱多普勒取样测量血流速度参数。透声窗可显示大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及颈内动脉末端；
（5）正常大脑中动脉为红色血流影像,沿着大脑中动脉M1段主干探查至中段（45～55mm）和起始部（60～65mm），记录近端大脑中动脉的最高血流速度信号。
2.标准图像：
大脑中动脉M1近段见图47A，中段见图47B，远段见图47C，M2段见图47D。
图47大脑中动脉超声图：图47AM1近段
图47BM1中段图47CM1远段图47DM2段3.测量：
（1）正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰，即收缩期流速(S1)；
（2）高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为S2峰，即舒张期流速；下降支继续下降至最低水平称为D峰；
（3）获取血流S1峰和D峰高度；
（4）计算平均流速和搏动指数：
平均流速=（收缩期流速+2×舒张期流速）/3，
搏动指数=2×(收缩期流速-舒张期流速)/（收缩期流速+舒张期流速）。
六、重症血管超声检查
1.超声探头:一般选用高频线阵探头，频率5.0~10.0MHz。
2.动脉与静脉鉴别:见表5，颈内动、静脉超声图见图50，锁骨下动、静脉超声图见图51，股动、静超声图见图52。
3.典型异常图像:静脉内血栓形成见图53，动脉斑块形成见图48。
图48血管超声图48A动脉长轴48B动脉短轴与不规则的静脉
图49血管超声多普勒图49A动脉49B静脉
图50颈内动、静脉超声图图51锁骨下动、静脉超声图图52股动、静脉超声图图53静脉内血栓形成：图53A二维模式下，血管短轴切面图53B二维模式下，血管长轴切面
图53C彩色多普勒血管短轴切面
图53D彩色多普勒血管长轴切面
七、其他部位超声检查
(一)气道的典型图像
1.超声探头位置:颈前(颏下至胸骨上切迹)。
2.超声探头方向:横切检查(横断面)和纵切检查(矢状面和矢状旁)，分别显示气管软骨环结构。
3.深度:一般4cm以内;根据需要显示气道各层及结构，以完整显示需观察区域的最浅深度为宜。
4.进行气道检查时，用于定位及作为参照物的解剖部位包括，舌体、腺体、食管、血管、甲状腺、甲状软骨、环状软骨、环甲膜、气管等。
5.管理辅助气道及人工气道的征象:气管内导管的双轨征，食管通气，双侧胸膜滑动征。
6.舌底切面采用凸阵超声探头，见图54;甲状软骨横切面采用线阵超声探头，见图55;环状软骨横切面采用线阵超声探头，见图56;声带切面采用线阵超声探头，见图57;气道纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图58;食管纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图59。
图54舌底切面超声图图55甲状软骨切面超声图图56气管环状软骨切面超声图图57声带切面超声图图58气道超声图：图58A气道纵轴超声图图58B气道横轴超声图图59食管超声图：图59A食管纵轴超声图，图59B食管横轴超声图(二)骨检查的典型图像及典型异常改变
重症可疑骨折患者，尤其是影像学不能确定的肋骨或软骨骨折超声诊断价值较大。主要采用高频线阵探头沿肢体纵轴做圆周式正侧位扫查。首先，声束指向骨干,直至显示出骨表面不连续的强回声，然后顺时针旋转探头90°，行横切面扫查。超声探头声束尽可能与骨垂直，以减少回声失落。
1.正常骨骼:在骨皮质与软组织交界面，表现为平滑的线状或弧形强回声，见图60。
2.骨折:超声显示骨皮质回声带连续性中断、错位、分离，断端间隙及其周围为无或低回声区。软组织厚度增加，回声减低，见图61。
图60正常骨骼超声图：60A短轴，60B长轴图61骨折超声图(三)肌肉的超声典型图像及典型异常改变
主要使用高频线阵超声探头，检查时将探头置于与肌肉长轴一致并进行超声触诊，确定异常区域后，在肌肉放松及等容收缩时分别成像，旋转超声探头90°横切肌肉短轴，重复上述过程，与正常部位对比。
1.正常骨骼肌的肌纤维呈低回声或中等回声，每条肌束外周包绕肌束膜，每块肌肉外包裹有肌外膜、筋膜、薄层脂肪和结缔组织等，显示为较强的线状回声，纵切面观察呈平行条状、羽状或梭形。横切面观察时，每条肌肉略呈圆形，肌肉呈中等回声，中间可见网状、带状分隔及斑点状中高回声，为肌束膜和肌内膜结构，见图62。
图62正常骨骼肌超声图2.正常膈肌由三层结缔组织组成，超声显示两侧高回声(胸膜层、腹膜层)和中间混合型回声区(由无回声膈肌组织及膈肌内高回声筋膜组成)，见图63。
图63膈肌超声图：63A正常膈肌图63B膈肌厚度测量图
3.异常肌肉的超声表现为肌纹理模糊不清，回声增强，呈云雾状或毛玻璃样，于肌间或肌肉与骨表面间出现液性暗区，呈类梭形或不规则形，病灶区无血流信号，见图64。
图64骨骼肌异常表现超声图64A结构紊乱图64B翼状角缩小
图64C肌肉变薄
(四)外周神经的超声典型图像
超声探头沿外周神经走行(长轴)扫查，超声显示为条索状管形结构,其表面为神经外膜的连续带状强回声,内部为多条平行线性回声。沿外周神经横断面(短轴)扫查为圆形、椭圆形,内有散在点状回声结构，见图65。
图65外周神经超声图：65A长轴图65B短轴
未完待续！敬请期待！
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