随着大众对健康的重视，肺CT扫描筛查的人群越来越多，许多的肺小结节被发现。CT发现有肺小结节后患者往往非常恐慌，那么如果发现有肺小结节究竟该怎么办？
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江跃全
医院胸部肿瘤中心主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，医院食管癌首席专家。
从事胸外科临床及科研工作30余年，擅长胸外科食管癌肺癌纵隔肿瘤手术，尤其擅长胸腹腔镜联合食管癌根治术、单孔肺叶及肺段切除手术。
什么是肺小结节？
临床上将CT检查显示的肺部直径小于30mm的类圆形或者不规则密度增高阴影称为肺结节。而如果直径小于20mm习惯上称肺小结节，直径小于5mm，称微小结节。CT显示结节有的密度很高或者有钙化，有的显示为纯磨玻璃样阴影，有的则显示为混杂磨玻璃样结节。
当发现肺上有结节之后，自然想知道肺结节是良性还是恶性，下一步就是怎么治疗。医院就诊，网上搜索相关知识，得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小，建议观察随访。有的建议手术，有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢？这是一个很复杂的问题，既然医生给出不同建议、没有确定方案，就说明有很多问题需要进一步研究。
最具权威性的NCCN指南推荐：直径8mm以下观察，8mm以上可以考虑手术。但肺结节的诊疗方案真的就如指南这样简单吗？肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素，手术能够完全治愈肺癌。如果肺小结节是肺癌，肯定越早手术越好，因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。
那也有患者会问，手术前可不可以穿刺明确诊断呢？
建议：对于拟行手术的患者，在手术前不要试图去穿刺活检。
穿刺有两种结果，找到癌细胞和没找到。但如果没找到，也不能排除是肺癌的可能，还是需要手术；找到了，那肯定更需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。相反，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。
虽然有文章报道肺小结节是肺癌的可能性很小，医院经我们会诊后手术的肺小结节患者，90%都是肺癌。因此发现肺部结节千万不能大意，一医院，医院的胸外科就诊，听取专家意见。
究竟是观察或者手术，以下因素需要综合考虑。
病灶大小
CT提示结节较大，直径超过8mm，即使高度怀疑肺癌的结节，最少还是可以观察2周时间，看结节会不会缩小或者消失，然后才考虑是否需要手术。
如果结节很小，直径小于5mm，大部分都可以长期随访观察，除非结节形态高度怀疑肺癌，经随访结节持续存在，甚至有微小变化，可以考虑手术切除。
结节性状
如果CT发现增值病灶或者有钙化灶，一般会建议随访，考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。
纯磨玻璃结节直径小的可以随访，半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌，原位癌不会发生转移，所以随访时间长也不用太担心。
混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的，这种情况肺癌可能性显著增加，而且会有癌细胞侵润，不适合长时间随访，应该尽早手术，即使结节直径小于8mm。
结节位置
结节的位置对于制定诊疗计划也很重要。左右各侧肺分为上肺叶、中（舌肺叶）及下肺叶。每个肺叶又由很多肺段组成。
建议长期观察随访的肺结节，我们会根据病灶位置及大小形态来建议观察随访间隔时间长短。如果结节靠近肺门，考虑肺癌可能，会建议密切观察，3个月做一次CT。因为靠近肺门的结节，一旦增大，手术切除就比较困难，而且容易发生肺门淋巴结转移。随访间隔时间长，肿瘤增大较快，由于靠近肺门，可能造成肿块边缘距离正常组织的切缘不够，肿瘤容易复发甚至不能完全切除。
靠近肺周边的结节，尤其是靠近胸膜的肺结节，经过一段时间随访，如果结节形态像肺癌，可以积极手术切除。理由是：
1.靠近胸膜结节容易转移，胸膜种植；
2.对周边肺结节切除肺组织相对少，对患者肺功能影响很小。
图1肺结节位于肺实质较深的位置
如果肺结节位于肺实质较深的位置（图1），但在肺段的中间，可以行肺段切除，这种情况也可以相对积极手术。但是如果结节位置较深，同时位于几个段交界处，又不适合亚肺段切除，则可以继续观察，在结节继续增大或者出现部分实性成分，再考虑肺叶切除。
患者身体状况
肺功能也是制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差，只能承受肺段或者楔形切除手术，甚至不能手术，这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节，需要切除较多肺组织，而肺功能不容许，可以切除部分表浅的肺结节，对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。
医生手术技巧
胸腔镜手术应用已经很普及了，手术创伤小，患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术（图2），创伤更小，一个3cm小孔，可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术，尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式，对肺结节的手术，可以更保守一点，随访时间更长，确诊后再手术。
图2单孔腔镜手术
医院条件、结节精确定位方法
肺结节的治疗，医院设备条件也是非常重要。除了手术设备，更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术，对磨玻璃结节用指头去触摸很困难，而且不准确。有的部位手指到达不，因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位。
图3三维成像技术
三维成像技术（图3）在临床中使用最广，因为对设备需要不高，只要一台电脑，下载mimics软件，就能对肺结节定位和规划手术。这其实就是将薄层CT图像整合成三维图形，便于更直观的观察解剖位置及与支气管及血管的关系。但是这种技术定位肺结节有很大局限性。CT是在肺膨胀时候采集的图形，因此做出的三维图像是肺膨胀时的图像，而我们在手术中肺是萎陷的，肺缩小很多，和膨胀时差别很大。如果肺结节刚好在段的中间位置，做肺段切除借助三维成像很有帮助。但是如果结节在几个段交界或者靠近段边缘，手术有可能漏掉结节，或者把结节切碎，导致肺癌复发。
目前更先进的设备有肺结节导航系统，包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术（图4）。可以对肺深部的结节定位，注射染色剂或者放置标记物定位。
图4肺结节导航系统
手术室中的移动CT（图5），可以让手术变得更简单。医院复合手术室配备有移动CT，患者麻醉之后摆好手术体位再用定位针定位，患者处于麻醉状态，定位更准确，患者没有恐惧感觉，而且没有风险。
图5医院复合手术室中的移动CT
手术切除肺段时需要判断肺段间的界面，医院都是采用膨胀萎陷法。不过由于有的患者有肺气肿，手术中肺萎陷不好，这种方法就不适用。医院的荧光腔镜(图7)可以精确定位肺段界面，当相应的肺段动脉切断后，静脉注射吲哚青绿，要切除的肺段就不会显示染色。这种方法准确，也缩短了手术时间，又能最精确手术。
综上所述肺小结节是观察还是手术，不是只看大小及有无实性成分，更要根据每个患者的个体情况，考虑到各种因素，力求个体化的治疗方案。为了达到精准治疗肺小结节，医院胸部肿瘤中心全科室医生均采用单孔的肺结节手术，中心配备了全球最先进的设备，综合实力全球领先。时刻为了患者的健康保驾护航。
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