随着免疫治疗的发展，PD-1单抗的问世给局部晚期肺癌患者带来长期存活的可能，包括ⅢB期肺癌患者，在给予PD-1单抗治疗缩瘤降期后，则可能缩小手术范围，帮助患者进一步延长生存期。本期，我们分享一例高龄、肿瘤负荷较大的ⅢB期局晚期肺鳞癌患者，在接受替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗后，顺利实施根治术，并到达pCR的临床病例，以进一步拓宽临床医生对免疫联合化疗新辅助治疗价值的认识。
病例提供者：福建医医院李贵龙医生
李贵龙医生福建医医院胸外科
-年就读于福建医科大学本硕连读专业，-年研究生期医院陈椿教授
中国医师学会会员
福建省胸外科协会会员
福建省食管癌青年协会会员
基本情况一般资料：患者男性，70岁。
主诉：以“反复咳嗽、咳痰半月余”为主诉于-08-24入住我科。入院前半月余开始出现咳嗽、咳痰，无咯血。
现病史：1周前就诊外院查胸部CT提示右肺上叶团块阴影，考虑恶性肿瘤并阻塞性肺不张、阻塞性肺炎，右肺门及纵膈多发肿大淋巴结。
个人史：吸烟史40余年，1包/天。
查体：体温：36.6℃，SPO%，PS评分为1，神志清楚，无贫血外观，浅表淋巴结未触及肿大，右肺呼吸运动减弱，左肺呼吸运动正常，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，肝肋下未触及。
入院胸部CT（-08-19）：胸廓对称，双肺容积正常。双肺支气管血管束规整，右肺见一不规则软组织肿块影，范围约mm×75mm×75mm，病灶分叶，平扫CT值约41Hu，增强扫描不均匀轻中度强化，二期强化值分别约80-98、73-85Hu，右肺上叶尖段、后段支气管闭塞，邻近胸膜牵拉、凹陷，胸膜腔内见弧形低密度无强化影，最厚处约11mm；周围见少许斑片、粟粒影；右肺门、血管前间隙、气管旁、隆突下见多发淋巴结，大者约11mm×8mm。右肺上叶后段、中叶内侧段、下叶前基底段、左肺上叶尖后段、下叶后基底段（se5im、、、63、84、、）见数个粟粒结节、微结节，大者径约4.5mm。气管、余支气管通畅。
CT诊断：1.右肺上叶恶性肿瘤并少许阻塞性炎症，右肺门、纵隔多发淋巴结，右上胸膜腔少许积液；2.双肺数个粟粒结节、微结节，建议密切随诊。见下图：
远处转移灶评估：全身骨显像、颅脑及上腹部MR、颈部淋巴结彩超未见明显转移灶。
气管镜（-08-27）：诊断描述：气管镜检查前先予环甲膜穿刺利多卡因局部麻醉，气管镜下见声门活动正常，气管通畅，隆突稍增宽，右肺上叶见肿块阻塞管腔，右上叶管口粘膜增厚，予行右上叶尖段管口肿物活检3块+刷检。镜下诊断：右肺上叶中央型肺癌可能。检查图像见下图：
气管镜病理（-08-27）:肉眼所见：（右肺上叶尖段肿物活检）灰白组织3粒，最大径0.15cm-0.25cm。全部取材制片。病理诊断：（右肺上叶尖段肿物活检）癌，结合免疫组化结果，考虑低分化鳞状细胞癌。（刷检涂片）见癌细胞。免疫组化结果：CK-P（+），P40（+），CK5/6（部分+），P63（+），TTF-1（弱+），Napsin-A（-），CD56（+），CK7（-），Syn（-），CgA（-），Ki67（60%+），P53（-，表达异常）。见下图：
诊断：右上肺鳞癌（纵膈及右肺门多发淋巴结、c-T4N2M0，ⅢB期）。
治疗经过第一阶段：新辅助化疗联合免疫治疗
建议术前新辅助化疗联合免疫治疗，患者及家属同意并实施，-09-05、-09-28予白蛋白紫杉醇mg+卡铂mg化疗，联合替雷利珠单抗mg免疫治疗，共2周期，化疗过程顺利。
化疗后胸部CT（-10-15）：右肺鳞癌化疗后病例，对比-08-19旧片：胸廓对称，双肺容积正常。右肺上叶一不规则软组织肿块影较前明显缩小，范围约47mm×37mm（原约95mm×65mm），病灶分叶，平扫CT值约40Hu，强化程度较前减低，病灶跨过右侧水平裂累及右肺中叶，右肺中叶尖段、后段支气管闭塞较前减轻，邻近胸膜牵拉、凹陷，胸膜腔内见弧形低密度无强化影消失；周围见少许斑片、粟粒影较前减少、缩小；右肺门、血管前间隙、气管旁、隆突下见多发淋巴结同前。右肺上叶后段、中叶内侧段、下叶前基底段、左肺上叶尖后段、下叶后基底段（se4im88、、、31、43、77、、）见多发粟粒结节、微结节，大者径约4.5mm。左侧胸腔未见明显积液。CT诊断：1.右肺鳞癌化疗后病例，右肺上叶病灶较前明显缩小，少许阻塞性炎症较前减少，右肺门及纵隔多发淋巴结同前；2.双肺多发粟粒结节、微结节同前，建议密切随诊。见下图：
再次远处转移灶评估：全身骨显像、颅脑及上腹部MR未见明显转移灶。
治疗前诊断：右上肺鳞癌（纵膈及右肺门多发淋巴结、c-T4N2M0，ⅢB期）。
治疗后分期：右上肺鳞癌（纵膈及右肺门多发淋巴结、c-T2N0M0，ⅡA期）。
第二阶段：手术治疗
于-10-23行右上肺叶切除术+系统性淋巴结清扫+支气管成形术。
术后胸部CT：
左：术后第2天胸片，右：术后第12天胸片
术后病理（-10-26）：肉眼所见：右肺上叶：送检肺组织大小13cm×7cm×5cm，距支气管断端约1cm处见一灰白色肿物大小约4.5cm×3.5cm×3cm，切面灰白灰褐，质中，全部取材制片，肉眼可以累及脏层胸膜，其余肺组织切面灰红，质稍软。1-7冰盒。病理诊断：右肺上叶切除标本（化疗后）：（右肺上叶）肿物全部取材制片。镜下：肿瘤细胞完全退变、消失，代之以大量泡沫样细胞，部分区域纤维组织增生，见大量单胆固醇结晶，并见淋巴细胞及多核巨细胞浸润，符合重度治疗后反应；区域淋巴结未见癌转移（10组0/4，9组0/1，7组0/6，2组0/4，2+4组0/4，3a组0/3，支气管旁0/4）。见下图：
术中冰冻病理诊断（-10-23）：气管切端：未见癌。
疗效评估：pCR。
第三阶段：术后辅助治疗
于-12-04、-12-25予患者第3、4周期替雷利珠单抗治疗，以巩固治疗效果。
病例总结1.该患者年龄较大，初诊为右上肺鳞癌ⅢB期，累及纵膈及右侧肺门多发淋巴结，但未发生远处转移，属于肿瘤负荷较大的局部晚期肺鳞癌患者。
2.在进行手术之前，给予患者术前新辅助化疗联合免疫治疗，具体方案为白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗，2周期后疗效评估显示，右肺上叶病灶较前明显缩小。
3.对患者进行右上肺叶切除术+系统性淋巴结清扫+支气管成形术，手术顺利，术后病理显示治疗效果达pCR，提示治疗效果良好。术后继续给予替雷利珠单抗单药治疗2周期。
专家点评点评专家：福建医医院张文山教授
张文山教授
福建医医院胸心外科主任医师
福建省医师学会胸外科分会委员
漳州市胸心外科学会常委
海医会胸部肿瘤理事
福建省肿瘤防治联盟食管癌专委会常委
漳州市抗癌学会委员
福建省中西医结合胸外科分会委员
手术是治疗肺鳞癌的重要方法。该病例中的患者为ⅢB期局晚期肺鳞癌患者，患者高龄，瘤体较大，且已经发生多处纵膈淋巴结转移，直接进行手术较难进行完整切除。对部分局晚期患者，手术治疗前给予新辅助治疗有助于降低分期、创造更多手术机会、提高术后镜下的完全切除率、降低术后复发风险，从而进一步改善患者预后。随着免疫治疗的发展，免疫治疗联合化疗在肺鳞癌新辅助治疗中的价值得到