张博-陆医院
患者信息
信息：男、67岁
主诉：间断胸闷、心慌10余年，加重1周。
现病史：患者缘于10年前间断持续胸闷、心慌不适，伴双下肢浮肿、乏力、出汗，于我院诊断“心房纤颤、心衰、心包积液”，给予强心、利尿治疗后症状缓解出院，院外间断出现胸闷、心慌、双下肢浮肿，口服药物后可自行缓解，1周前无明显诱因再次发作心慌、胸闷不适，伴咳嗽、少痰，双下肢浮肿、出汗、乏力，不能平卧，轻体力活动即可诱发，活动量明显下降，无发热、胸痛、晕厥、咯血、腹痛、腹泻症状，自服上述同样药物后症状改善不明确，先进一步诊治前来我院，门诊“心电图：心房纤颤、彩超提示心包积液”，以“心包积液”收入心内科。发病以来，精神差，体力下降，食欲下降，睡眠正常，大便不通，小便减少，体重无明显变化。
既往史：医院诊断“食管癌，行放疗、化疗”。白癜风病史20余年，未经治疗，年因“心律失常”于医院行射频消融术，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地进行。
血液学检查
CEA：2.6ng/ml
SCC：0.ng/ml
NSE：18.67ng/ml↑
CYFRA21-1：1.75ng/ml
腹水检查
颜色：*色
浊度：微浊、有凝块
RBC：4.85×/L
WBC：1.36×/L
ADA：9U/L
LDH：68U/L
TP：17.60g/L
GLU：6.18mmol/L
CEA：0.50ng/ml
细胞学检查
描述：细胞多为成团分布，排列紊乱。大部分细胞胞浆有泡沫感，浆内可见吞噬大量红细胞，部分细胞胞浆内有少量紫红色颗粒，胞核较为规则，染色质疏松，核仁不可见，部分细胞可归类到巨噬细胞。其中可见成团的间皮细胞。其中极个别细胞的核浆比偏大，但是胞体正常或稍微偏大一点。
延伸：其实这几张图片是当时值班同事发给我的，由于没有更典型的细胞，仅凭几个非常少见的核异质细胞，无法进行定性。就报了阴性，建议动态观察。
病理报告：淋巴细胞，间皮细胞，余未见。
影像学报告：1.双肺多发炎症改变，胸膜局限性肥厚，双侧胸腔积液，左侧显著；
2.心影增大，心包腔积液，冠脉及主动脉粥样硬化。
结合上面两个检查，细胞学的报告就没有做其他改变，还是阴性报告，建议动态观察。
涂片复检
描述：由于标本送检时我在休假，等我回来上班时，已经是8天后，常规的标本已经处理，我就拿出来之前同事制的片子进行观看。镜下还是有所发现，细胞成团聚集，胞浆嗜碱性强，核浆比增高，胞核畸形，染色质偏幼稚。当看到第三张图片时，心提了一下，感觉有问题，但是不敢确定，就去请教了专家老师。
有了张*格老师的指导，我有了底气，就联系临床想让再送胸水复查，结果被告知：病号的胸腔积液症状已经缓解，无法再次抽取。然后又跑到病理找之前的标本，还好标本没有处理，但是毕竟放置了8天，也是抱着试一试心态看看。
再次制片
描述：除了满视野的细菌以及破碎的白细胞、巨噬细胞，还是可以找到异型性比较明显的细胞，这些细胞的出现让我确定了胸水的恶性程度。为了更加确定再次请教张*格老师。
当我得到想要的答案后，整个人都兴奋起来了，就抓紧了联系医生，做进一步的检查。
复查CT
影像检查：1.两侧胸膜肥厚粘连并肺内炎症改变（较.1.23日片对比病灶吸收好转，胸水已吸收），请结合临床注意复查；
2.右肺上叶前段小结节影，请注意复查；
3.心包积液，主动脉及冠状动脉硬化，二尖瓣区钙化，胸椎退变。
考虑到患者是二十年前确诊的食管癌，但是食管癌多为鳞癌，此次的细胞学形态上更像小细胞癌细胞，再结合影像学的“右肺小结节影”，难道是出现了另一处肿瘤？在我想继续跟踪了解时，发现患者已经出院了，临床告知患者要定期复查CT。
总结一下
回看这个病例，自己心有余悸，虽然最后发出了一份阳性细胞学的报告，但是这份报告迟到了8天，在医学和疾病都在飞速发展的今天，8天真的可以做很多事情。如果当时再大胆一些；如果当时再仔细一些，可惜没有如果，很庆幸进行了二次复片。以此病例为戒，告诉自己，面对细胞学要仔细再仔细，认真再认真，多制片多看几个视野。做到不放过，不漏掉。
图
张博
文
张博
排版
张博
不