间质性肺疾病本就是呼吸医生所面临的严峻挑战，若再与新冠肺炎相遇，挑战则愈发艰巨。当前为新冠肺炎的常态化防控时期，因此我们更需要探讨间质性肺疾病与新冠肺炎之间的诸多问题以及临床挑战。现从间质性肺疾病特征、新型冠状病*肺炎临床特征、间质性肺疾病与新冠肺炎的鉴别、间质性肺疾病并新冠肺炎的处理要点等几个方面来进行探讨。
ILD/DPLD种类繁多，国际上将其分为四大类，患者存在呼吸困难、低氧血症，双肺弥漫性改变
左图来源于网络
间质性肺疾病简称ILD，主要指各种已知、未知原因导致肺间质损伤而产生的弥漫性肺疾病。间质包括肺泡间隔、小叶间隔，支气管、血管周围鞘以及脏层胸膜。间质明显地构成了肺的支架，它是支撑肺组织的。肺间质的主要构成是肺泡间隔（肺泡上皮与血管内皮细胞之间），其紧邻肺泡腔，因此间质损害时，一定会影响到肺泡腔这样的肺实质，所以我们也叫弥漫性实质肺疾病，简称DPLD。所谓已知、未知原因，则包括环境、病原体、病*、化学物质等等，都是可导致损伤的因素。当然，遗传易感也是因素之一。无论何种原因，都是首先导致肺泡上皮的损伤，当肺脏修复不全时，可能在这些部位遗留炎症和纤维化，这种炎症和纤维化的形式和程度相异，它导致我们临床上各式不同类型的间质性肺炎。间质性肺炎因其病变特征，主要导致病人的换气功能障碍，因此病人具有呼吸困难、低氧血症，同时胸部影像呈弥漫性的改变。这就是间质性肺疾病或弥漫性实质肺疾病的基本概念或特点。
间质性肺疾病应该说是「一组疾病」，目前有-多种，种类繁多。国际上目前将这一组疾病分为四大类：已知原因的DPLD，包括环境（无机粉尘，如硅沉着病……，有机粉尘（主要是过敏性肺炎），一些药物，结缔组织疾病……，这些我们都把它划为已知原因的；如结节病、过敏性肺炎，这些是以肉芽菌病变为特征的ILD；还有一些较罕见的疾病，大多数是间质性肺疾病，如淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（PLCH）等等；临床上还有50%以上的一组疾病，目前原因还不是很清楚，我们把它叫做特发性间质性肺炎，简称IIP。根据其临床影像病理分为不同类型。总而言之，间质性肺疾病（ILD/DPLD）是一组以肺泡单位炎症和间质纤维化为基本病变特征的异质性非肿瘤性和非感染性的弥漫性肺部疾病的总称。
新冠肺炎症状可轻可重，据其临床症状加影像学表现和血气分析，可分为轻型、普通型、重型和危重型4个类型
新型冠状病*肺炎是一种新发的急性呼吸道传染病。年12月首先在武汉以不明原因肺炎为起点，很快我国将它识别并分离出一种新型冠状病*。所引起的疾病叫新冠肺炎，国际病*分类学委员会命名这种病*为SARS-CoV2。年2月11日，WHO将新型冠状病*感染的肺炎命名为「COVID-19」。
新冠肺炎主要是由新型冠状病*（SARS-CoV2）引起的急性呼吸道传染性疾病。它主要以侵犯呼吸道，尤其肺脏为主，主要表现为病*性肺炎，但它也侵犯其他一些脏器系统，包括心脏、胃肠道、肾脏、淋巴组织、血液等等。因此新型冠状病*肺炎也叫冠状病*病（COVID-19）。它的传染源主要是感染了新冠病*的患者，包括隐性感染者。传播途径主要为经飞沫或密切接触的传播，同时也包括其他途径传播，如气溶胶（密闭空间内长时间暴露）传播。
除无症状表现的新冠肺炎，新冠肺炎的主要症状就是全身发热、乏力，呼吸道主要症状为干咳，也有一些如鼻塞、流涕、咽痛，还有肌痛、腹泻。这些症状可轻可重，轻症可为低热、轻微乏力，有少部分患者可迅速进展为呼吸困难，呼吸衰竭，呈现ARDS表现，甚至脓*症休克。根据临床症状，加上影像学表现和血气分析，可以将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型和危重型这四个类型。
磨玻璃样改变可在最初期时最为明显，其余病变都是在患者最重时期最为明显，但病变会随病情的缓解得到明显吸收，包括间质性的增厚也会有明显吸收
新冠肺炎除了临床症状表现以外，影像学也是其非常突出的一个特点，能帮助我们诊断疾病。新冠肺炎影像学的病变形式，早期以斑片磨玻璃表现为主，也可表现为实性结节、斑片。进展期可表现为双肺弥漫分布磨玻璃样改变，或者严重者可双肺实变。其分布早期可表现为局灶性，但以多发病灶为多见，病变主要以中外肺野、胸膜下区，支气管血管束分布较为明显。
以上为主要来自武汉的一些研究报告，总结了多例新冠肺炎的影像学特征。双肺实变的达80.7%，下肺76.5%，这种间质性改变表现为小叶间隔增厚，占约60%。
临床发现，新冠肺炎除具有以上特征，各特征在不同时期其表现也不尽相同。上图为文献报道的一名新冠肺炎病例的肺部HRCT动态变化图，左上方图a为患者发病第2天，可见双下肺有斑片状磨玻璃样改变；右上方图b为患者发病8天后，病变范围增大，病变形式与之前不同，实变较为明显，还可看到一些小叶间隔和索条样改变；随着病情演变，左下方图c为患者发病17天后，可见病灶开始吸收，有磨玻璃样改变，但与早期的磨玻璃改变不太一样，可见一些小叶间隔增厚，以及索条样改变；右下方图d为患者发病第25天，病灶进一步吸收，只表现为一种很淡薄的磨玻璃样改变，患者病情得到缓解。
上图为另一个文献报道的新冠肺炎病例，为更早期的肺部HRCT动态变化。左上图A为病变第1天时，只在右下肺可见斑片状磨玻璃样改变；右上图B为病变第6天时，病灶明显增大，可见磨玻璃小叶内间隔的增厚，可见一些像网格样的改变；左下图C为病变第11天时，病灶变得更实，但病变面积有进一步缩小，有磨玻璃样改变；右下图D为病变第20天时，病变基本上完全吸收，病情完全恢复。
上图为另一个新冠肺炎病例，左上图A为病变第10天的肺部HRCT，可以看到双肺有弥漫的磨玻璃样改变，同时可见小叶间隔的增厚；右上图B为病变第13天时，病变进一步进展，小叶间隔增厚越来越明显，局部有一些不规则的索条，还有牵拉性支气管扩张；左下图C为病变第16天，病变进一步进展，磨玻璃样改变进一步弥散，小叶间隔增厚比较明显；经治疗后，右下图D为病变第36天时，可见大部分病灶都吸收了，遗留一些磨玻璃样改变和不规则的索条，右下肺有较粗的一些索条、小叶间隔增厚、牵拉性支气管扩张。
上图为另一个新冠肺炎病例，上图A可见左下肺胸膜下有一些很淡薄的磨玻璃样改变，下图B为3星期后的肺部HRCT，可见双肺都有较明显的网格、索条，还有牵拉性的支气管扩张。该病例一定经历了一段较重的时期，之后病灶吸收，遗留下这些病变。
中南大学对32个新冠肺炎病人的肺部HRCT进行了随访和总结分析，他们主要分析病人肺部病变最早时的CT、病情最重时的CT以及随访期间的CT，发现无论什么时期，都可见磨玻璃样改变，磨玻璃样改变伴有实变，亦或是实变、间质性改变……支气管征象、不规则的索条、实质条带等等，除了磨玻璃样改变可在最初期时最为明显，其余这些病变实际上都是在患者最重的时期最为明显。尽管如此，这些病变也会随着病情的缓解有明显吸收，包括间质性的增厚都会有明显吸收。
从影像学中我们可以看到，新冠肺炎会造成肺部有磨玻璃样改变、实变、小叶间隔的增厚。病变过程先从磨玻璃样到实变，再到小叶间隔增厚，最后有的会完全吸收，有的则会遗留一些如网格、索条的病变。
观察新冠肺炎后的肺纤维化，需要考虑间质性肺炎的改变是哪些类型？严重程度怎样？哪些因素可能影响它？对预后会产生哪些影响？
新冠肺炎也有与之对应的病理特点，比如在重症阶段可以看到明显的肺泡腔内浆液、纤维蛋白性渗出、透明膜形成，渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，多核细胞易见。II型肺泡上皮细胞脱落，吞噬细胞内可见包涵体，肺泡隔血管内透明血栓形成，肺组织灶性出血、坏死。
除了肺上的改变以外，其他脏器包括脾脏、血液系统、淋巴可能都有不同程度的受损改变。如脾脏缩小，淋巴细胞数量减少，灶性出血坏死。其他脏器可出现不同程度充血和炎症细胞浸润的表现。
一般情况如这种比较明显的渗出，包括透明膜形成都是与弥漫性肺损伤（DAD/ARDS）相对应的。上图来自于文献中所看到的一个病例报告，该患者在进行肿瘤切除时，当时的影像学资料还没有很明显的改变，但在患者术后，其影像学还尚未显示明显改变时，其病理已显示出较明显的改变。箭头处是我打的标记，可以看到肺泡腔有一些出血，有一些巨噬细胞，同时还可以看到肺泡间隔的增厚，有很多纤维素性的渗出伴有出血改变。
可以明显看到肺泡上皮脱落，上皮反应性增生，同时有一些包涵体，有含铁血*素沉着的细胞，还有机化的形成，伴炎症细胞渗出，可见少量淋巴细胞。
新冠肺炎急性期都显示有这种间质性的改变，或者说纤维化的改变。前面讲过新冠病*也被称作SARS-CoV2，而我们对SARS病*应该更为熟悉，SARS也表现为弥漫性的肺损伤，早期也呈间质性的改变，一些会遗留肺纤维化，但后来逐渐都会吸收。上图为一个文献中的数据，对71个病人随访了15年，发现绝大多数纤维化的改变都在2年内吸收好转，肺功能得到恢复。当随访15年时，只有约4.6%的患者遗留肺纤维化的改变，而大部分早期的所谓肺纤维化改变都已吸收。
由此，我们也可能会想到，新冠肺炎后的肺纤维化会是什么样子呢？我认为目前我们对新冠肺炎的观察时间还尚短，很难回答它后期会是什么样的情况，还需要进一步观察，到底有多少人遗留真正的间质性改变？或者说间质性肺炎的改变会变成什么样的类型？严重程度到底什么样？哪些因素可以影响它？它对预后又会产生哪些影响？这些都是我们后期需要进一步研究的。
新冠肺炎因其急性、有明显的病*感染相关征象，尤其在其病理改变时的几大特征，需要我们将它与间质性肺疾病相鉴别
对新冠肺炎的急性改变，我们应该进行充分认识。新冠肺炎的临床表现是呼吸道的表现，有咳嗽（干咳）、呼吸困难、发烧。影像学为双肺弥漫分布的改变。病理有弥漫肺泡损伤、炎症细胞浸润、纤维素渗出、机化/胶原沉积。这些改变都是间质性肺疾病一致，其都有共同的临床影像和病理改变的特点。但新冠肺炎除了这些改变以外，还有一些与间质性肺疾病非常不一样的表现。它的已知原因是由SARS-CoV2所引发，是一个急性的、有明显的病*感染相关的征象，尤其在它病理改变时，除了看到有间质性的损害以外，肺泡上皮、巨噬细胞里都含有病*颗粒。正因如此，所以它才具备明显的传染性。这是我们要尤其注意到的，从这几个特点把它与一般的间质性肺疾病区别开来。
新冠肺炎是急性的传染病，而间质性肺疾病大多是慢性的疾病。我们并不是要把所有的间质性肺疾病都拿去与新冠肺炎相鉴别，而是要把那些间质性肺疾病中表现为急性或者相对急性的、有磨玻璃样改变的影像学表现，或者说有实变的改变为主，这些是尤其需要我们进行鉴别的。
在已知原因里，如过敏性肺炎，一些药物性的肺损害，还有一些结缔组织疾病。而在不明原因里，特发肺间质性肺炎，虽然多是是慢性和亚急性的，但一些类型呈多发斑片或弥漫磨玻璃样改变，实变，等如急性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎；一些比较罕见的，如慢性嗜酸粒细胞性肺炎，或者说急性嗜酸粒细胞性肺炎，它们的影像学也是比较明显的弥漫的磨玻璃或者实变改变特征，这些都需要我们与新冠肺炎进行鉴别。
病例1
这是一个56岁的女性，她间断发热、伴呼吸困难2周，影像学可见双肺多发斑片的磨玻璃样改变，还有一些实变。在新冠肺炎流行期间，我们很显然需要对她进行鉴别诊断。对病人除了