一、病史简介
患者
男性，69岁，湖南人，于.12.13医院ICU。
主诉
咳嗽、咳痰10余年，再发加重13天。
现病史
患者家属代诉10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白粘痰，偶有喘息，无明显呼吸困难、胸痛、咯血等，未予特殊处理；13天前患者咳嗽咳痰加重，为*白色带血性粘痰，呼吸困难，无明显发热，医院就诊。完善CT检查：肺部感染，左上肺实变。纤支镜：左主支气管内肿块堵塞气道，予以对症治疗（具体治疗措施及药物不详），效果欠佳。.12.12患者呼吸困难加重，血气示II型呼衰，遂予气管插管行有创机械通气治疗；为求进一步诊治，遂转入我院。我院急诊完善相关检查后，以“肺部感染”收入ICU。患者自起病来精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。
既往史及个人史
既往有慢性阻塞性肺疾病，长期家庭氧疗；肺大疱破裂致右侧气胸；慢性肺源性心脏病；陈旧性肺结核，有肺结核传染病史。预防接种史随当地进行；无长期服药史；有两次右侧气胸行胸腔穿刺闭式引流术史；无外伤史；无输血及血制品史；有磺胺类药物过敏史，无食物过敏史。
二、入院检查
体格检查
T37.0℃，P93次/分，R19次/分，BP/80mmHg。发育正常，营养中等，表情和面容急性面容，经口气管插管处呼吸机辅助呼吸，镇静状态，RASS-1分。体查不合作，平卧位。全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无触及肿大。双侧瞳孔直径2mm，对光反应灵敏。口角不偏斜，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，胸廓对称无畸形，双侧肋间隙增宽，双侧肺呼吸运动度一致，双侧肺语颤检查不合作，双侧未触及胸膜摩擦感，双侧肺叩诊清音，左肺呼吸音低，右下肺可闻及湿啰音。心前区无异常隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动点在第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处，心浊音界正常，无震颤，无心包摩擦感，心率93次/分，节律整齐，心音正常，全腹无压痛，反跳痛。肝脏肋下未触及。莫菲氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，四肢肌力正常。四肢肌张力正常，皮肤无破损。双侧膝反射正常，双侧克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
实验室检查
入室急查动脉血气分析：PH7.39，POmmHg，PCO.9mmHg，Lac1.2mmol/L，HCO3-27.7mmol/L。
血常规：血红蛋白.0g/L，白细胞计数14.22×10^9/L，中性粒细胞百分率81.4%，血小板计数×10^9/L。
炎症指标：超敏C反应蛋白.45mg/L，降钙素原0.93ng/mL。
肝功能：总蛋白55.1g/L，白蛋白29.0g/L，谷丙转氨酶71U/L。
血脂、心肌酶、肾功能基本正常。
凝血功能：血浆D-二聚体2.68mg/L。
痰抗酸染色（液基杯法）：阴性。
肿瘤标志物：铁蛋白.09ng/mL，糖类抗原CA19-.47KU/L，其余正常。
辅助检查
头胸腹部CT：左肺门处及左上肺高密度影，考虑肿瘤，Ca可能性大；肺部感染；肺气肿；肺大疱；右上肺部分支气管扩张，左侧胸腔积液；肝多发囊肿；左肾囊肿；主动脉粥样硬化，腹动脉局限性扩张，壁间血肿？腹主动脉瘤？双侧硬膜下积液，缺血性脑白质病变。
心电图：1）窦性心律；2）II、III、aVF导联P波高尖；3）完全性右束支阻滞，4）左胸导联QRS波群低电压；6）v1-v3导联可见Q波。
三、临床分析
病史特点
患者老年男性，既往因咳嗽、咳痰10余年，加重13天入院，外院有咯血性粘痰，医院纤支镜示左主支气管肿块堵塞气管，遂后出现呼吸困难加重并行机械通气。患者有COPD、家庭氧疗、2次自发性气胸、肺心病、陈旧性肺结核病史，查体见：左上肺呼吸音减低，右下肺可闻及湿啰音。心电图异常，动脉血气分析提示酸碱失衡。头胸腹部CT：左肺门处及左上肺高密度影，考虑肿瘤，Ca可能性大，肺部感染。
图1.肺部CT
需与下列疾病进行鉴别
1.肺癌：常有吸烟史，可有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数通常不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗感染治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
2.肺结核：常以中青年为主，呼吸系统主要表现为咳嗽、咯血、低热，合并感染时可出现高热，可出现胸腔积液及肺毁损或不张。目前患者有陈旧性肺结核病史，有胸腔积液，是否合并结核需排除。
3.侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfection，IPFI）：是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散到其他部位。但需要注意的是，IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变，分为原发性和继发性两种类型。原发性肺部真菌感染是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；继发性肺部真菌感染是指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，后者在临床上常见。常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）等。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
.12.13~15
入院后予抗感染、机械通气、护胃、雾化祛痰、营养支持、维护器官功能稳定，哌拉西林-他唑巴坦抗感染。
联系呼吸与危重症医学科会诊，行床旁支气管镜检查并活检。
.12.16
患者于入院后第3天转入呼吸ICU进一步治疗。
转入诊断：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重，II型呼吸衰竭，左侧胸腔积液，慢性肺源性心脏病，肺大疱；2）左主支气管肿块性质待查：肿瘤？结核？3）肺部感染；4）陈旧性肺结核；5）肝囊肿；6）左肾囊肿；7）双侧硬膜下积液，缺血性脑白质病变；8）腹主动脉瘤？9）右下肢肌间静脉血栓形成；10）急性胃粘膜病变？
.12.17
予气管插管呼吸机辅助通气，液体支持治疗，院前活检病理提示“霉菌”可能。
结合临床给予初始抗真菌治疗，同时再次行床旁支气管镜活检送mNGS检测。
完善肺部增强CT，仍提示占位性病变（图1）。
血液真菌(1-3)-β-D葡聚糖45.00pg/mL，半乳甘露聚糖抗原：弱阳性。
.12.18
充分评估患者出血风险后，在全麻下行左主支气管下段、左肺上叶肿物切除术，活检标本再次送检（图2）。术后患者PCO2明显下降，顺利脱机改无创呼吸机序贯治疗。
肺窗纵膈窗左主支气管下段术前切除的组织图2.肺部影像、气道及手术标本
.12.21
组织mNGS提示真菌感染（图3）：烟曲霉（序列数：）、费氏曲霉（序列数：）、尖孢镰刀菌（序列数：）。
图3mNGS病原体测序结果
.12.18
医院微生物室痰培养提示：鲍曼不动杆菌，未见真菌。
病理标本回报：倾向分化较差的鳞状细胞癌。基因相关检测：TP53基因突变，无AB级靶向药物推荐（图4）。患者拒绝肿瘤其它相关治疗。
图4肺癌组织26基因检测结果
治疗方案
1）结合第一次病理活检提示霉菌，患者存在左上肺不张、发热、呼吸衰竭，考虑曲霉菌感染可能，治疗上予伏立康唑、卡泊芬净和亚安培南西司他丁抗感染；
2）待第二次组织标本mNGS回报提示曲霉菌，考虑存在气道侵袭性曲霉菌感染，故加用两性霉素B雾化局部抗真菌治疗。同时给予继续抗感染、呼吸机辅助通气治疗。
3）考虑到患者气管内切除下的组织标本较大，临床不能够完全用曲霉菌感染来解释，故再次行大标本病理检查。
治疗反应
住院期间，患者经过以上方案综合治疗后，已能够顺利脱离有创呼吸机辅助，经无创、鼻导管吸氧序贯治疗后，能够下床行一般活动，气促症状较前明显好转，无喘息症状。家属对治疗效果表示满意，遂出院。
五、最终诊断与诊断依据
最后主要诊断
1.左肺低分化鳞癌；
2.肺炎（曲霉菌+细菌）；
3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭；
4.慢性肺源性心脏病。
诊断依据
患者老年男性，既往有长期咳嗽、咳痰病史，此次病情加重伴咯血，胸部CT：左肺门处及左上肺高密度影，考虑肿瘤，Ca可能性大，肺部感染，肺气肿，肺大疱，右上肺部分支气管扩张，左侧胸腔积液；医院纤支镜示左主支气管肿物。支气管镜下小标本活检提示霉菌、曲霉菌，组织mNGS提示烟曲霉菌（序列数：）。血液真菌(1-3)-β-D葡聚糖45.00pg/ml，半乳甘露聚糖抗原：弱阳性。病理标本回报：倾向分化较差的鳞状细胞癌，痰病原学检测示鲍曼不动杆菌，故诊断成立。
六、经验与体会
1.鲍曼不动杆菌肺炎：鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一，该菌在体外可长期存活，其感染的危险因素包括长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，常伴有其它细胞和/或真菌感染。本例患者有慢性肺部疾病病史，有院外抗感染治疗史、ICU住院史，是鲍曼不动杆菌感染的高危人群。
2.曲霉菌属共有余种，其中烟曲霉是一种常见条件致病菌，可导致免疫功能正常人群发生过敏性反应，免疫功能低下的人群发生致命性侵袭性感染等一系列疾病。侵袭性曲霉病（InvasiveAspergillosis，IA）通常是由吸入分生孢子引起，是由烟曲霉等引起的最严重的疾病。烟曲霉的致病力受多因素影响，与机体的免疫状态及自身的生物学特性有关，两者之间存在紧密联系。该患者有COPD慢性病史，气道免疫力下降，同时大标本病理提示左肺鳞癌，免疫力相对受损，属于侵袭性曲霉感染的高危人群。
本例患者在普通支气管镜下活检2次病理、1次组织标本mNGS检测均提示曲霉菌感染，故患者肺曲霉菌诊断成立。然而，传统痰培养仅检出鲍曼不动杆菌，未见真菌。因此，联合采用多种检测手段可协助临床快速全面鉴定感染病原微生物。
同时，本例患者存在II型呼吸衰竭，气道存在肿物，临床上还对肿物进行了部分切除术，术后患者呼吸衰竭较前改善，但同时大标本病理结果提示左肺鳞癌。因此，该患者是在肺部肿瘤的基础上合并了气道真菌感染。
值得指出的是，本例患者常规+mNGS病原学检查联合活检病理对疾病的病因辨别、全面评估患者病情等起到了关键作用，使得患者在入院后较短时间内肺癌的诊断由疑似转为确诊，并且为肺部感染溯源觅因提供明确的病原学证据。
本案例的诊断过程也提醒我们：当肺部影像学与病原学结果不匹配时，在确定病原微生物感染的同时，也需要进一步排除是否存在其它因素（如肿瘤），从而达到全面诊断的目的。
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