导言
CT引导下亚甲基蓝或医用胶注射是治疗双侧肺亚实性结节(SSN)的主要方法。大多数双侧SSN在不同时期均采用双侧手术治疗。随着电磁导航系统的发展，报告显示了肺结节定位的最小侵入性和精确度的可靠结果(1)。非插管麻醉在肺手术中已被报道为一种可行、安全、麻醉和恢复时间较短的方法(2)。此外，剑突下电视胸腔镜手术(VATS)的可行性和方便性已被报道，它被认为是一种痛苦更少、创伤最小的胸部手术方法(3，4)。为了验证这些手术和麻醉技术的准确性和微创性，我们在非插管麻醉下，采用电磁导航支气管镜(ENB)荧光吲哚青绿(ICG)定位，在近红外(NIR)胸腔镜下行双侧剑突下胸腔镜楔形切除术治疗双侧SSNS。
1例62岁男性，无症状，体重指数21.9kg/m2，常规体检诊断为双侧肺SSN。胸部CT扫描显示右下叶前基底段和左上叶下舌段的SSN分别为20mm×15mm和20mm×10mm的不规则形，并有内脏胸膜牵引征象(图1)。肺功能FEV1/FVC为68%。采集CT图像，导入电磁导航系统(LUNGCARE，中国)，建立虚拟支气管树。在屏幕上规划并演示了到目标区域的导航轨迹(图2)。
发表这份手稿和任何随附的图片都已得到患者的书面知情同意。
图1双侧肺实性结节的CT图像及三维重建：左侧舌段和右侧前基底段。
图2双侧肺实质结节电磁支气管镜导航系统入路。
手术技巧
采用全静脉麻醉，咪唑安定(0.05~0.1mg/kg)和丙泊酚靶控输注(1.5~2.0μg/mL)方式镇静。舒芬太尼10μg用于镇痛。麻醉维持采用丙泊酚(1.0~3.0μg/mL)、瑞芬太尼(0.03~0.05μg/kg/min)和右美托咪啶(0.5~1.0μg/kg/h)。用喉罩以3~3.5mL/min的速度给氧(50~60%)。在整个手术过程中保持自主呼吸。
患者背侧卧位于电磁床上。通过喉罩将支气管镜引入气道，将导丝插入工作通道。将ENB沿导航轨道插入到目标节段性细支气管。工作通道内注入2mLICG(0.25mg/mL)和50mL空气。在SSN的另一侧进行同样的手术。患者在定位手术后被移至手术床上，没有任何ICG反流的迹象。
做一个3cm的剑突下切口，用于手术和观察(图3)。采用超声刀解剖前纵隔组织，显露右下叶。将1%利多卡因5mL喷洒于肺表面以防止咳嗽。ICG荧光由近红外胸腔镜和荧光成像系统(Pinpoint，Stryker，USA)检测。肺段间平面清晰显示(图4)。因此，我们根据荧光节段间的边缘完成了楔形切除。同样的手术也在左上叶进行。冰冻切片在距切缘2cm处完全切除2枚SSN，诊断为微侵袭性腺癌。因此，我们通过
剑突下切口在胸腔两侧各插入两根14-F胸管引流空气，并在肺完全充气时将其拔除。切口用可吸收缝线缝合(图S1)。
包括ENB定位和双侧楔形切除在内的总手术时间为80min。完成双侧SSN定位花了40分钟。术后4小时即可进食、饮水。术后随访期间均未发现气胸
或血胸。病人主诉切口只有轻微疼痛，不需要额外的止痛。最终病理结果与冰冻切片一致。
图3剑突下单孔式胸腔镜切口双侧楔形切除。VATS：电视胸腔镜手术。
图4双侧肺实质结节近红外胸腔镜荧光图像。
评价
这种方法有很多优点。肉眼检查很难发现ICG，只能通过近红外胸腔镜检查才能发现。它显示稳定和持久的荧光图像，而不影响病理检查。它也为外科医生避免误切或过度切除提供了清晰的解剖边界。与CT引导下穿刺相比，ENB定位的并发症(包括出血和气胸)的发生率要低得多(5)。此外，我们先前的研究表明，非插管麻醉不会出现额外的并发症，从而有利于更短的恢复时间(6)。参考剑突下入路，提供了一种在背位而不是两个不同的外侧卧位切除双侧SSN的方法，可以减少患者的焦虑、不适和经济成本(7)。
综上所述，我们报告了一例在非插管麻醉下进行ENB荧光定位和胸腔镜剑突下双侧楔形切除术的病例。我们的结论是，ENB注射ICG可以在不干扰冰冻切片检查或增加并发症的情况下，为切除提供清晰和直观的节段间边缘。该方法与非插管麻醉下近红外胸腔镜剑下入路相结合，在不影响安全性的前提下，创伤小，恢复快。优化的双侧外周SSN患者是这项技术的潜在候选者。
Acknowledgments
Funding:ThisstudywassupportedbyNationalKeyRDProgramofChina(YFC).
Footnote
ConflictsofInterest:Theauthorshavenoconflictsofinteresttodeclare.
EthicalStatement:Theauthorsareaccountableforallaspectsoftheworkinensuringthatquestionsrelatedtotheaccuracyorintegrityofanypartoftheworkareappropriatelyinvestigatedandresolved.Writteninformedconsentwasobtainedfromthepatientforpublicationofthismanuscriptandanyac