（第90篇推文）
确诊食管癌并不难，一般因为进食哽咽、疼痛等去做胃镜检查，发现食管内长东西了，顺便抓几块活检，确诊为鳞状细胞癌。然后网上一查，我靠，这病“如此的严重”，着急忙慌的找到肿瘤专业的医生，医生也不能马上告诉该如何治疗，开了一堆检查，包括：胸腹部增强CT、颈部淋巴结超声，大医院可能就还需要病人重复做胃镜检查，甚至还要加做超声内镜，有些医生还会推荐病人做全身PET／CT、气管镜等，先检查再说吧。这些检查如果顺利做完，基本上需要两周，这还是排除了预约等待的时间，医院，一个CT可能就需要预约一个月以上。
病人因为进食梗阻的症状开始出现，医院检查胃镜，本身就经历了一个漫长的过程，平均的就诊时间是三个月，这三个月里或多或少都会因为进食量的减少，体重出现不同程度的下降，平均下降原有体重的5%左右，来就诊时可能只能吃半流食或流食了，而确诊后，医生二话不说，先开具一堆检查，又要熬上一个月，往往都是不能接受的。
习惯性的把开场白又扯远了。
以上说的那些检查是为了对食管癌进行分期，进行可切除性评估，在食管的诊疗流程里，可切除性评估是最重要的环节，没有之一，就是最重要的那个环节，通俗点说吗，就是这个病能不能手术，我们是多么希望看医生的时候，能给句痛快话，能做手术或者不能做手术，单靠胃镜显然是不足以作出判断的，所以胃镜确诊食管癌只是第一步，胃癌、肠癌的诊疗流程大多都是这个道理，拍CT看肿瘤的外侵程度及转移范围成了很重要的后续步骤。
当我们拍好了CT，能否手术取决于几个因素。
首先是门齿距病变上缘的距离，需要超过20cm，也就是说胃镜上描述的，巨门齿XXcm可见食管粘膜隆起溃疡病变，阻塞管腔等等，这个XXcm需要大于20cm，之前的文章里提到过，为了给切除食管后留下足够安全的吻合距离，需要保留5cm的正常食管，而门齿距食管入口（环咽肌）的距离是15cm，那么加起来，需要我们的食管癌长在比20cm更远的地方才能够手术切除的条件，这个一般通过胃镜来判断。
其次，能否手术要看病变的外侵，在医学上叫T（Tumor）分期，分Tis（原位癌），T1a（粘膜内病变），T1b（粘膜下病变），T2（侵犯食管壁的肌肉），T3（侵犯食管外膜），T4a（侵犯周围的胸膜、心包、奇静脉、膈肌、腹膜等可切除病变），T4b（侵犯主动脉、锥体、心脏、气管等不可切除病变），Tis一直到T4a都是有手术切除机会的，T4a的病变当然切除起来难度很大，需要找有经验技术水平高的医生才行，T4b肯定是不推荐也不能再手术了，T分期有时判断起来也很麻烦，需要超声内镜评估T分期会更准确一些，所以不要责怪医生为何还要给病人做了胃镜又要做超声胃镜了，疑似侵犯主动脉的食管癌有时候还需要做胸部核磁来判断，疑似侵犯气管的要做气管镜检查。
再者，能否手术需要结合淋巴结转移的情况，淋巴结没有可疑的转移，当然是可以手术的了，如果出现了转移，评估范围在可切除范围之内，当然是有机会手术了，多野的淋巴结转移并不是手术禁忌，关键是要评估到位，切除干净，做多野的淋巴结清扫，但淋巴结融合转移侵犯了重要的结构，也是无法手术的，这也是为什么医生要做胸腹部CT、颈部淋巴结超声，还要做全身PET／CT了。
最后，能否手术，当然都要征求患者和家属的同意，且患者的身体能够耐受手术的打击，还需要做很多的身体评估方面的检查，以前的文章里说过，在此不再赘述。
鉴于食管癌能否手术实在太关键，当我们的医生一遍遍的反复确认，追加各种检查的时候，只是为了尽可能筛选出可以手术的病变，请不要觉得那是他们水平不够，相反他们可能是最专业的那部分医生。
后续的问题又来了，如果一开始评估了病变可切除，那么是否直接手术更好呢？显然并不是。如果病变侵犯到了食管外膜（T3或T4a），或者出现了淋巴结转移（哪怕只有一个淋巴结转移，那也是N+），推荐先做术前的新辅助治疗再进行手术。术前的新辅助治疗包括两种方式：同步放化疗，化疗。至于能不能只做术前放疗，就手术，显然循证医学证据给出的答案是不行的，大概在20年以前，CochraneDatabaseSystRev..p.CD这篇meta分析总结了之前存在的5项随机对照研究，比较单纯放疗后手术与单纯手术的效果，认为术前放疗并不带来生存获益，从那以后，食管癌手术前只做放疗的策略就销声匿迹了。那么术前可以做同步放化疗，也可以只做化疗，两者又该如何选呢？对于食管鳞癌来说，目前还没有足够高级别的证据给出建议，随机对照研究正在开展，所以遵从我们所选择手术医生的建议吧。从现有的数据来看，著名的CROSS研究对比了同步放化疗后手术与单纯手术之间的差异，认为前者的中位生存时间是48.6个月，而单纯手术只有24.0个月，对于鳞癌来说，差异更显著，食管鳞癌做了同步放化疗再手术，中位生存时间是81.6个月，单纯手术为21.1个月，可见术前的同步放化疗给食管癌患者带来了巨大的生存获益（NEnglJMed;:-.／LancetOncol；S-(15)-6）。至于术前化疗，也会给食管癌手术患者带来生存获益，随机对照研究的证据显示化疗后再手术与单纯手术的食管癌5年生存率分别为23.0%和17.1%，生存还是有明显差异的（JournalofClinicalOncology，,27(30):-）。
上面一段可能看的有点晕，但客观的数据和证据如此，必须呈现出来。以前的文章也提到过术前治疗的问题，我们中国的医生更喜欢只做术前化疗，但是从生存数据上来看，同步放化疗似乎才是王道。然而，同步放化疗对医生和病人也提出了更高的挑战，需要更严格的流程把控，也需要忍受更多的副作用和手术并发症。付出与收益比，到底该如何取舍，仍然是一个待讨论的命题。不管怎样，术前的放化疗或化疗，给食管癌手术带来了更好的切除率，带来了病人更好的生存，目前我所在的团队，比较推崇化疗后再做手术，这部分患者术后的5年生存率是46.0%。
以前的文章里，食管癌的微创手术并没有细述，因为技术的进步，目前所有的食管癌手术都推荐尽可能做微创，因为微创手术给患者带来更小的刀口，更快的术后康复和心理感受，至于病变的切除范围和根治性，那不是微创手术考虑的范畴，所有的手术都应该达到足够的切除范围和充分的根治性。微创手术可不是不开刀哦，只不过刀口小一些而已，所谓的“打洞”，“打眼”，那只是进入胸腔或者腹腔的路径不一样而已，真正的切除操作由疾病本身决定，而不由主观要求微创所决定。目前微创手术给生存带来获益的证据并不很确切，还需要积累足够多的数据，但是微创作为一种革命性的技术和理念，已然是大势所趋，也是所有医生的必修内容。当我们还在犹豫要不要微创的时候，更新的加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念已经在悄然影响着所有的外科医生，手术绝不仅仅是进入手术室躺在床上的那几个小时，而是与术前术后所有的措施浑然一体，是个全流程多环节的整体，微创手术不过是其中较小的一部分而已。关于ERAS，我想以后还会专门叙述。
最后，再重申一下，可切除性评估是食管癌诊疗流程最关键的环节，需要找到正儿八经具有高水平的胸外科医生，而不是肿瘤内科医生，也不是放疗科医生。
结合着以前的文章《食管癌不定期更新（二）》，再看这篇似乎更好一些。
JeffLi我爱这个世界