癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，别名，癌痛，晚期癌痛，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。
癌性内脏痛的特点：
①癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫；
②疼痛常伴有其他部位的牵涉痛；
③疼痛部位大多不太明确，范围较广泛；
④疼痛常可引发较强的自主神经反射和骨骼肌痉挛。
另外，当肿瘤病人肿瘤部位出现疼痛或其他部位有疼痛时，首要的问题是明确疼痛是否由肿瘤引起：
1.乳腺癌原发肿瘤部位的炎症反应、胸臂的局部浸润、肿瘤破溃及破溃后感染都可出现疼痛。腋窝转移致淋巴回流受阻，手术损伤腋淋巴系统都可引起手、臂、肩及背部的肿胀疼痛。乳癌骨转移或其他脏器转移都可引起相应部位疼痛。骨转移引起高血钙可诱发腹痛。
2.肺癌早期可出现四肢关节疼痛。肺癌侵及胸膜可引起胸痛，骨转移引起骨痛，颅脑转移引起头痛，肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。可出现严重的肩、臂痛和Horner综合征。
3.胃肠癌胃癌可出胃痛。胃癌及肠道肿瘤出现肝或腹腔淋巴转移，可出现腹及腰背痛。肠道肿瘤出现局部溃疡、炎症可有腹部疼痛伴大便异常。肠道梗死可引起肠绞痛。如病人出现日益加重的持续性腹痛，应首先考虑恶性肿瘤的可能性。胃肠道肿瘤多见于老年人，其主要症状是经常便血和并发贫血，往往影响正常的循环功能，诱发心绞痛或间歇性跛行，或因肠系膜缺血出现肠绞痛。胃肠手术后发生肠梗阻、肠粘连，也可出现腹部疼痛。
4.食管癌患者因局部溃疡、炎症可出现胸骨后烧灼性疼痛，伴有进食阻挡感，偶可出现胸背痛。食管癌放射治疗后，可因放射损伤引起胸背部放射性疼痛，此种疼痛与进食无明显关系。
5.脑瘤长期头痛伴有恶心、呕吐或弯腰时因颅内压增高使头痛加剧，应考虑脑瘤的可能，脑瘤放疗后出现脑水肿，也可引起头痛。
6.其他宫颈、宫体癌可出现会阴部及大腿内侧疼痛。口腔肿瘤可引起口腔、耳根部疼痛。
癌性疼痛原因：
癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%；②癌症治疗引起的疼痛，约占11%；③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。
1、肿瘤直接引起的疼痛。
(1)组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。
(2)压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。
(3)阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。
(4)张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。
(5)肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛。
2、肿瘤治疗引起的疼痛。
如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中*性周围神经炎，乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。
3、肿瘤间接引起的疼痛
机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛。
癌症疼痛的等级评估
癌症患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。
癌症疼痛的药物治疗
年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了30年，WTO癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。根据WTO指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用。搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。按时给药。注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
1、轻度疼痛治疗
轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药物，无论是WTO指南划定下何种程度的疼痛。非甾类止痛药存在“天花板效应”（止痛药增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时，再增加剂量也不能提高止痛效果，反而增加不良反应的发生概率）的问题。目前，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。一项随机临床试验显示，扑热息痛可以改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。此外，非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。
2、轻度-中度疼痛治疗
通常，轻度-中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。WTO疼痛阶梯治疗的第二步药物使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药物的功效没有一个明确证据，因为临床随机对照试验结果显示，单独用药时弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持WTO梯度第一步和第二步治疗效果的差异。研究显示，对大多数患者WTO梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30～40天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是“天花板效应”，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。因此，大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。
3、中度-重度疼痛
治疗强阿片类药物主要用于治疗中度-重度癌症相关疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。自年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。研究证实，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮/纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但是否适用于肿瘤患者仍需研究。
癌症疼痛的放射治疗
1、骨转移
疼痛机制：化学递质的释放（炎性因子）、骨的压力增加、微小骨折、骨膜牵扯、反应性肌肉痉挛、神经根侵犯和椎体压缩神经等。
骨转移放疗后疼痛缓解共识：
Completeresponse：止痛药物（每日吗啡口服剂量）没有加量的情况下（药物稳定或减量），治疗部位疼痛评分为0。
Partialresponse：止痛药物没有加量的情况下，治疗部位疼痛评分下降至少2分；止痛药物减少≥25%情况下，治疗部位疼痛评分没有增加。
Painprogression：止痛药物稳定的情况下，治疗部位疼痛评分较基线增加≥2分；止痛药物增加≥25%情况下，治疗部位疼痛评分稳定或增加1分。
Indeterminateresponse：除CR、PR和PP情况。
治疗手段治疗手段分为局部外照射、立体定向放射治疗（SBRT）、半身照射、核素治疗以及复杂骨转移的放疗。
局部外照射适应症
一般情况较差、活动困难、多次往返放疗有困难、合并广泛的骨外转移、预期寿命较短，推荐单次8Gy照射，疼痛缓解率53-81%，疼痛缓解中位3周起效，维持24周，病理性骨折2-8%，再治率9-44%。
一般状况较好、单纯骨转移而且预期寿命较长，推荐分次照射（如30Gy/10次或更高剂量），疼痛缓解率62-87%，病理性骨折4-18%，再治率2-12%。SBRT适应症
骨转移局限、原发肿瘤诊断到骨转移时间长、一般情况良好的的患者可考虑接受SBRT。
SBRT最佳分割方案未定，总体疼痛缓解率65%-94%。
SBRT治疗后骨折的风险高，达到11-39%，对脊椎不稳定患者慎用。
半身照射适应症
适合于广泛骨转移疼痛的患者，疼痛缓解率90%。
上半身照射单次6Gy，中下半身照射单次8Gy。
单次和分次疗效差异不明显，单次治疗*性大。
起效时间快（2-3天）、疼痛缓解持续时间长（3-5月）。
疼痛复发率较局部照射低。
可以减少新发骨转移病灶。
核素治疗适应症
核素推荐用于弥漫性骨转移、一般情况良好的患者；
Sr89和钐治疗后疼痛缓解率60-80%，1-2周起效，维持2-4月；
Sr89和钐的骨髓*性大，期待新的核素如镭。
转移性脊髓压迫患者的放疗
出现脊髓压迫的患者占比5-10%，其中胸椎占60-80%。最常见症状：背痛（70-96%）、运动障碍（61-91%）、感觉障碍（46-90%）、自主神经损伤（40-57%）；脊髓灰质水肿和神经突触肿胀，症状可逆；脊髓血管损伤，症状不可逆；症状发展越慢，功能恢复可能越大。
放疗是转移性脊髓压迫患者的最常用治疗手段，疼痛缓解率60-80%；
10-15%选择性患者可考虑减压手术联合术后放疗；
短程放疗和长程放疗在功能运动改善上两者相似，但长程放疗局部控制好；
预后差的患者建议行8Gy/1f的短程放疗；
预后好的患者建议行30Gy/10次的长程放疗或SBRT。
2、脑转移
脑转移常见症状是颅高压、神经系统症状（见癌度前文：肺癌脑转移的综合治疗）全脑放疗的症状缓解率在40-60%；对于孤立病灶，联合手术或SRS的局部控制可以从全脑放疗的10-68%提高到65-90%。
3、肝转移
肝转移常见症状是肝区痛；全肝放疗后疼痛缓解率65-%；21Gy/7f或30Gy/10f是推荐方案；全肝放疗也能改善肝转移相关症状。总之，晚期肿瘤患者的疼痛发生率高，以骨、脑、肝转移疼痛发生常见。放疗的疼痛缓解率高，性价比高，能减少吗啡类药物使用以及相关副作用。
骨转移疼痛的输液治疗
1、双膦酸盐
双磷酸盐（BPs）是癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。数据显示，双磷酸盐可以有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。然而，双磷酸盐治疗方案并不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。双磷酸盐第一次静脉注入后，疼痛甚至会加强，止痛药物（如扑热息痛）剂量增加是有必要的。双磷酸盐治疗开始前有必要进行预防牙科检查。
2、地诺单抗
地诺单抗（denosumab）是一种靶向RANK配体的抑制剂，主要用于预防癌症患者的骨相关事件。临床研究发现，相比唑来膦酸，狄诺单抗可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。
从疼痛治疗结果分析，相比唑来膦酸，地诺单抗可以延缓中度-重度疼痛的发生并减少止痛药的使用量。不过，地诺单抗治疗开始前也需要进行预防牙科检查。
顽固性疼痛的介入治疗
大约10%伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛，该技术一般以单一疗法进行或与其他系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药，吗啡的药效和副作用均得到有效改善。顽固性疼痛的鞘内注射治疗脊髓阿片类药物主要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用，可以通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药。脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量。如果阿片类药物通过硬脊膜外途径给药，20%～40%剂量就可以产生等效的止痛效果；如果采用囊内途径给药，10%剂量就可以产生等效的止痛效果。阿片类药物的鞘内给药需要考虑患者疼痛的解剖位置：头颈部、上下肢、躯干。完全植入性系统可以降低感染风险，但定位比较复杂。这些介入技术并不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
预后预防
疼痛是肿瘤患者最常见却又最难控制的症状之一。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有0万新发癌症患者，万人死于癌症，其中50%的患者有癌性疼痛症状，70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。当前，中国每年新发癌症患者数约万，每年死于癌症的人数达到万。研究表明，中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占80%，同时治疗肿瘤也可引起疼痛，发生率占10%左右。其他10%为与肿瘤相关或无关原因。
预后：对于可能治愈的癌症患者，确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况，使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划，达到治愈的目的。对于难以治愈的患者，有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存，提高其生存质量，并可能延长其生存期。事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO公布的资料，单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。
预防：加强对肿瘤的防治，是防止出现癌性疼痛的根本办法。癌痛治疗与肿瘤治疗同等重要，不仅可增强肿瘤治疗效果，提高患者生活质量，延长生存期限，还能期癌症患者在相对无痛的状态下有尊严地走完人生最后旅程。
癌痛食疗方
1、青木香橘皮粉
[原料]青木香克，鲜橘皮克。
[制法]将青木香、鲜橘皮分别拣杂，洗净，晒干或烘干，青木香切成极薄片并剁碎，鲜橘皮切碎，共研成细末，瓶装，防潮，备用。
[吃法]每日3次，每次15克，温开水送服。
[功效]行气止痛，抗癌解*。本食疗方适用于大肠癌患者腹部胀痛。
2、乌药蜜饮
[原料]乌药15克，元胡15克，半枝莲20克，蜂蜜30克。
[制法]先将乌药、元胡、半枝莲分别拣杂，洗净，晾干或晒干，乌药、元胡切成薄片，半枝莲切成碎小段，同放入沙锅，加水浸泡片刻，煎煮20分钟，用洁净纱布过滤，去渣，收取滤汁放入容器，调入蜂蜜，拌和均匀即成。
[吃法]早晚2次分服。
[功效]行气活血，散寒止痛。本食疗方适用于大肠癌寒凝气滞引起的腹部疼痛。
3、大*红枣茶
[原料]生大*6克，红枣20枚。
[制法]先将生大*拣杂，洗净，晒干或烘干，切成薄饮片，备用。将红枣拣杂，淘洗干净，放入沙锅加水足量浸泡片刻，大火煮沸后，改用小火煨煮40分钟，连同煮沸的大枣煎汁冲泡大*饮片，或直接将大*饮片投入大枣煎液中，将沙锅离火，静置片刻即成。
[吃法]早晚2次分服，饮汤汁，嚼食大*饮片及红枣。
[功效]清热化湿，缓急止痛。本食疗方适用于大肠癌热积气滞引起的腹胀、腹痛、大便干结等症。
参考资料：癌度
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