作者丨王吉平?沈建飞?张波?张健?徐聪聪?王春国
喉返神经损伤；断离修复；病例报告
食管癌根治术中喉返神经损伤率为14%～45.3%[1-2]。研究[3]报道食管癌术后喉镜检查发现喉返神经麻痹率高达60%，大部分可在术后12个月内恢复。喉返神经麻痹会导致患者声音嘶哑，饮水呛咳，增加返流误吸风险，严重时会导致呼吸不畅甚至窒息[4]。喉返神经旁淋巴结是食管癌最常见的转移部位之一，清扫此处淋巴结有助于实现R0切除并为术后提供准确的分期至关重要[5-6]。喉返神经发自胸段迷走神经干，是喉肌的主要运动神经，在胸腔内尤其是胸廓入口处与食管关系密切[7]，因此术中损伤几率较高。有研究[8]对甲状腺术后有喉返神经损伤症状的患者再次进行喉返神经探查发现，喉返神经损伤一般有切断、结扎、电灼、钳夹、挫伤及牵拉，皆会出现不同程度的声嘶或呛咳，具体预后依照损伤程度不同而不同，但被切断者往往预后不佳。而喉返神经一旦损伤，将会对患者预后造成严重的不良后果。本文报告１例食管癌根治术中左喉返神经部分离断后重建的患者。
临床资料
患者，女性，66岁，既往有高血压病史5年，否认家族遗传病、精神病病史，因“进行性进食哽咽感7个月”就诊，术前胃镜活检病理提示为食管鳞癌，胸部CT提示肿瘤距门齿25cm，长7cm，最大层面直径约3cm，并伴纵隔多发肿大淋巴结（图1A）。术前予以“GrossTargetVolume44Gray/20次，ClinicalTargetVolume40Gray/20次”联合“长春瑞滨40mgday1、8+顺铂40mgday1～3”同步放化疗1个疗程，复查胸部CT提示肿瘤较前明显缩小，与周围脏器间隙较前清晰（图1B）。1个疗程后患者出现严重骨髓移植，故1个月后行胸腹腔镜联合（经右胸、腹部，左颈部胃食管机械吻合术）食管癌根治术。患者接受单腔气管插管全身麻醉，取左侧30°侧俯卧位。取右侧腋后线第7肋间作1.5cm切口为观察孔，腋后线第4肋间，肩胛线第7肋间分别作1.5cm、0.5cm切口为操作孔，在肩胛下角线第9肋间作1.5cm切口为辅助操作孔。沿食管前后缘纵行剖开纵隔胸膜，探查癌肿位于食管中上段，长约7cm，与气管膜部关系紧密。左侧喉返神经旁淋巴结肿大，紧贴喉返神经。自下段食管处开始游离食管，丝带悬吊提起食管，逐步将胸段食管游离。常规游离奇静脉，用血管结扎钉两侧各夹闭2道后离断奇静脉。游离食管上达胸顶部，下达膈肌食管裂孔。游离至胸顶部时，发现左侧喉返神经损伤，部分离断（图2A），遂以7-0普灵线将断端神经鞘膜缝合（图2B），缝合后断端重建满意（图2C）。进一步清扫食管旁、隆突下、左右喉返神经旁等淋巴结。腹腔镜下充分游离胃及清扫腹部淋巴结，经左侧胸锁乳突肌前缘下段分离颈部肌层到食管床，清扫颈段食管旁淋巴结，暴露颈部食管，再次确认损伤神经为左侧喉返神经。切断食管后制作管状胃，经食管床上提至颈部后将管状胃末端大弯侧与颈段食管作端端机械吻合，吻合口及切缘浆肌层间断缝合加固。留置颈部及纵隔皮管引流，并留置空肠造瘘管。术后第1天患者未发生声音嘶哑，术后2周内患者未发生声音嘶哑，呛咳、误吸等不良事件。术后病理分期ⅢA期（ypT3N1M0）。术后随访12个月无复发和转移，患者食欲、体重及活动耐受均较前改善，患者对手术效果及术后恢复较满意。
图1食管中上段肿瘤，放化疗后（B）病灶较放化疗前（A）明显缩小
图2术中图片
A：左侧喉返神经部分离断；B：缝合损伤的喉返神经鞘膜；C：重建后的喉返神经
讨论
喉返神经损伤作为食管癌术后较为常见的并发症，与患者的预后密切相关。食管癌患者在重建消化道后失去了消化道先天的抗反流机制，因此其误吸风险较正常人明显增加，而喉返神经损伤后吞咽功能受损导致其更高的吸入性肺炎的风险，同时也极大的影响了食管癌术后营养状态的改善，这不利于患者的长期生存[9]。而喉返神经由于其特殊的解剖部位，一方面是喉返神经旁淋巴结对于病理分期的重要意义，另一方面其在胸廓入口处与食管关系密切，因此这是胸外科医生在食管癌根治术中无法完全避开的难题。当然大多数喉返神经损伤术中难以及时发觉，且大多为单侧，即使术后出现并发症，外科医生一般采取保守治疗，等待健侧声带代偿从而改善发声，因此食管癌手术中喉返神经修补的报道相对较匮乏。但还是有病例报道[10]术中出现喉返神经离断未及时发现，术后出现了喉痉挛症状，二次手术探查发现神经离断，修补后好转。因此当遇到上述情况时，需要积极采取补救措施。有研究[11]从甲状腺手术中论证了神经修复的可行性及其临床价值。更有报道[12]提示颈袢喉返神经吻合术后的发音质量优于聚四氟乙烯（Teflon）注射或Isshiki甲状腺成形术后的发音质量。该例喉返神经重建较为成功，结果令人满意，但需要更多的病例支持。喉返神经损伤是食管癌根治术中的常见并发症，影响患者术后生活质量。因此，若术中出现喉返神经损伤，应尽可能的进行喉返神经修复。
参考文献
1KitamuraM，NishihiraT，HirayamaK，etal．ClinicalanalysisofPostoPerativerecurrentnervePalsyinPatientsundergoingoPerationofcarcinomaofthethoracicesoPhagus[J]．NiPPonKyobuGekaGakkaiZasshi，，37（2）：-．
2HulscherJB，vanSandickJW，DevriesePP，etal．Vocalcordparalysisaftersubtotaloesophagectomy[J]．BrJSurg，，86（12）：-．
3SatoY，KosugiS，AizawaN，etal．RiskFactorsandClinicalOut