作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
笔者对树芽征的相关知识进行阐述，与大家共同学习。
树芽征的概念
树芽征是指病变累及细支气管以下的小气道，由于小叶中心性的气道扩张和管腔内粘液、脓液等炎性物质的填充，在肺部薄层CT或HRCT上表现为直径2~4mm的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影，状如树芽而得名。
病理机制
正常情况下，直径小于1mm的小叶内细支气管，CT扫面是不可见的，只有当细支气管管腔阻塞，细支气管扩张时，薄层或HRCT才可显示，常呈树芽状。
树芽征是细支气管阻塞并扩张，细支气管管壁增厚，管周浸润，和细支气管官腔被粘液、脓液、流体或癌栓浸润的主要表现。
小气道树形分支状结构是树芽征形成的解剖学基础。树芽征中的“树”和“芽”分别代表着不同意义。“树”指的是因阻塞而扩张的细支气管，“芽”指的是呼吸性细支气管和肺泡管内充的粘液等物质。如图所示：
上图胸部CT中黑箭头提示细支气管的树形分支结构，白色箭头为肺泡管内的填充物。
树芽征的病因
树芽征是由多种影响小气道的病变所引起的一种非特异征象，它的出现多提示小气道炎症病变，多种疾病可表现为树芽征。如下表所示：
1、感染
结核感染：
树芽征起初用于描述结核的支气管播散，这是HRCT能准确诊断结核活动的唯一依据。如怀疑为肺结核并支气管播散，可以去找可诊断结核的其他线索：病变是否为多形态（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、典型的好发部位（上叶尖后段、下叶背段）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中*症状。相关辅助检查：痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体等，如痰涂片未找到结核杆菌，如满足菌阴肺结核诊断标准，即可诊断为肺结核。经抗结核治疗后，这些病变均可吸收。所以胸部CT如发现树芽征，应高度警惕有无肺结核可能。
图示：肺结核的树芽征
其他感染：金*色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、真菌、病*、寄生虫
除了结核杆菌感染可导致树芽征外，金*色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、气道侵袭性曲菌病、病*等感染也可以树芽征为主要表现，所以，树芽征+发热，考虑感染性可能性大，但不能只盯着结核病看，应进一步结合临床表现及实验室检查考虑有无其他感染的可能性。
2、先天性缺陷
囊性纤维化：是一种以外分泌腺功能异常、黏液栓形成为特征的常染色体隐性遗传性多系统疾病，为相对常见的影响上下呼吸道、胰腺、肝脏、胆囊、肠道和生殖道的先天性病变。患者由于支气管黏液腺分泌大量含水量少的黏液，血清内含有抑制支气管柱状上皮纤毛活动的物质，使得黏液清除功能降低，分泌物潴留在支气管内形成黏液栓，引起阻塞、继发感染和肺不张。慢性感染和炎性反应可引起肺损伤，支气管壁的炎症可诱发支气管扩张。树芽征可能是病变的一个早期征象，这主要是由于细支气管内有大量的黏性分泌物停留所致。
Katagnr综合征：以原发性纤毛运动功能障碍为特征的一组遗传性疾病。其典型的临床表现为内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张三联症。其在HRCT上主要表现为HRCT表现包括支气管壁增厚、支气管扩张，气道损伤延伸到小气道引起细支气管扩张、小叶中心结节影（树芽征）和空气潴留。
图示katagnr综合征，白剑提示双边支气管扩张，黑箭提示树芽征，并伴有内脏转位。
3、闭塞性细支气管炎
又名缩窄性细支气管炎，是一种罕见、致命且不可逆的阻塞性肺疾病。该病表现为因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞。HRCT表现有中央性和周围性支气管扩张、支气管壁增厚，呼气末HRCT扫描有空气潴留是发现闭塞性细支气管炎的最敏感征象，此外还可见黏液嵌塞引起的小叶中心结节和树芽征。
4、弥漫性泛细支气管炎
东亚地区的地方病，特征性病理改变是副鼻窦和呼吸性细支气管的慢性炎症。
其诊断标准如下
（1）必须项目：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或有既往；③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
（2）参考项目：①胸部听诊断续性湿罗音；②FEV1占预计值%低（70%以下）以及低氧血症（PaOmmHg）；③血清冷凝集试验（CHA）效价增高（1:64以上）。
（3）确诊：符合必须项目1、2、3,加上参考项目中的2项以上。
（4）一般诊断：符合必须项目1、2、3。
（5）可疑诊断：符合必须项目1、2。
5、吸入性肺炎
异物或*性物质误吸入支气管可导致气道的慢性炎症反应，当存在基础疾病如咽部结构异常、食管病变（贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管癌）、神经系统病变以及慢性疾病等均可导致吸入性肺炎，此类病变多位于中叶和下肺各段。比如一个有脑卒中病史和球麻痹的患者，有吃饭喝水呛咳史，行HRCT发现树芽征，多半要考虑是由异物吸入导致的吸入性肺炎。
6、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。ABPA通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征，但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA.
7、结缔组织病
通常我们所熟知的结缔组织病所引起的肺部改变为网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影等，但类风湿性关节炎、干燥综合征可累积小气道，表现为树芽征。
8、肿瘤浸润
肺脏是极易受到肺外恶性肿瘤栓子浸润的器官，肺外原发性恶性肿瘤可转移至肺的有乳腺癌、肝癌、肾癌、胃癌、前列腺癌和卵巢癌。
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