气管切开术是一种古老的手术操作，早在公元前年，就已有相关的描述，但在很长一段时间内，都没有在人体上应用。年，为了缓解巨大的扁桃体引起的气道梗阻，Brasavola实施了第1例成功的气管切开术。20世纪初，Jackson规范了气管切开术的适应证及手术技术，之后，该技术被广泛地接受和应用，其适应证也从单纯的缓解气道梗阻扩大到辅助骨科、脑外科及用于机械通气支持等的预防性手术。目前，困难气管切开没有统一的定义，陈祖尧等()提出，困难气管切开是指因解剖异常、特殊体质或严重原发疾病等客观原因，致使一个受过常规训练的耳鼻喉科医生未能在常规时间内完成气管切开手术或因手术操作困难导致包括死亡在内的各种严重并发症的发生。及时识别困难气管切开的类型，从而充分地评估和准备，可以最大限度地避免和减少严重后果的发生。笔者在阅读大量相关文献的基础上，将困难气管切开的相关因素按照体位、解剖、全身状况、年龄和病情急缓等方面进行综述，并提出相应的处理技巧，希望能为临床医师提供一定的参考。一、困难气管切开的相关因素1、体位正确的体位摆放对于气管切开手术的顺利实施极为重要，气管切开术的理想体位是：患者仰卧，头向后伸，肩部垫高，保持颈部适度过伸位，使气管拉长，位置亦较浅;下颏、喉结及胸骨上切迹三点成一直线，严格保持在正中位上，便于颈段气管的暴露。但有一部分患者由于各种原因无法摆成气管切开的理想体位，如患有强直性脊柱炎、颈椎骨折或脱位、颈椎术后和颈椎畸形的患者。因颈椎的病理性固定或外固定架的存在而不能后仰，无法摆成气管切开术的理想体位，使环状软骨到胸骨上窝的距离较短，气管的位置较深，气管显露差，因此加大了手术的难度。2、解剖变异颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下达胸部。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边，环状软骨下缘水平为底的倒三角形区域为气管切开的安全三角区。气管切开术应在该区内沿中线进行，可避免误伤颈部重要结构。但若该区域内的解剖结构发生变异，会导致困难气管切开，常见的原因包括：巨大甲状腺、胸膜顶过高、颈部大血管畸形等。胸膜顶过高、颈部大血管畸形虽然发生率不高，但也不容忽视。术中误伤胸膜顶会导致气胸甚至纵隔气肿；大血管损伤，如术中损伤高位无名动脉会导致威胁生命的大出血。3、颈部局部病变颈部局部病变，如单纯甲状腺肿、颈部肿物、颈深间隙感染、甲状腺癌、颈前手术或放疗史等，都会导致困难气管切开。单纯甲状腺肿、颈部肿物、颈深间隙感染和甲状腺癌等可因直接压迫、包饶或牵拉气管使气管移位，也可因长时间的压迫导致气管软化，甚至气管塌陷。甲状腺癌或其他颈部恶性肿瘤可局部侵犯致颈部结构广泛粘连，使颈部解剖标志不清晰，加大气管切开难度。既往颈前部手术或放疗史的患者，颈前部组织粘连，解剖结构不清，术中不易分离，且放疗的患者容易发生气管狭窄，进一步加大了气管切开的难度。颈部烧伤伴吸入性损伤的患者，局部高度肿胀及焦痂形成，使颈部解剖标志不清，颈前水肿加大了气管前壁与皮肤之间的距离，术中容易误伤大血管和重要组织，导致手术操作困难，时间延长；另外，由于气管内肿胀、渗出、管腔狭窄，导致插管困难，患者随时可能出现窒息，情况紧急，更增加手术难度。4、全身状况气管切开术虽然是一项小的手术操作，但也要充分考虑患者的全身状况，综合评估患者是否适合气管切开。气管切开术无绝对禁忌证，相对禁忌证包括凝血功能障碍、肥胖等全身因素。凝血功能障碍或应用抗凝药物的患者，可因术中出血难止影响手术视野，甚至大出血引起休克。肥胖患者更易罹患OSA，且插管困难，有更高的气管切开率。研究表明，肥胖患者气管切开相关并发症的发生率明显高于非肥胖患者。因为肥胖患者颈短粗、气管与皮肤之间软组织过多，导致气管位置深在，颈部解剖标志不明显，暴露气管困难，视野及操作空间受限，且肥胖患者无论在体位的摆放还是转运方面都更加困难。此外，患者的生命体征不平稳、心脑血管疾病、肺部疾病等都会对气管切开的顺利实施产生一定的阻碍，术前都应充分评估。5、年龄年龄和困难气管切开的关系主要体现在气管的发育及其周围结构的解剖特点方面。成人气管长度为10~12cm，左右径为2.0~2.5cm，前后径为1~2cm。气管长度及内径依年龄、性别而有不同，1个月左右的婴儿其气管前后径仅为4mm，左右径6mm。7岁的儿童其气管内径也仅为成人的50%。婴幼儿气管和成人的差异不只体现在其长短和粗细上，因此不能简单地将婴幼儿当做缩小版的成人。婴幼儿及儿童的气管切开具有更大的挑战性，和成人相比，有更高的并发症发生率和病死率。婴幼儿颈部较短，气管细小、柔软，活动性较大，不易定位，且易塌陷；气管管腔狭窄，气管切开时易伤及食管前壁；甲状腺和胸腺相对较大，术中直接或间接损伤可造成出血，使术野不清；无名动脉的位置较高，损伤该动脉会造成大出血，危及患者生命，有文献报道，无名动脉损伤的病死率高达90%；此外小儿哭闹或呼吸困难时，胸膜顶向上突起也易造成损伤；而小儿躁动或病情危急往往会引起术者的慌乱，导致气管定位不准，是手术困难的另一原因。6、病情急缓按照患者的病情急缓，气管切开术可分为紧急气管切开术和择期气管切开术。紧急气管切开术虽然实施频率较低，但也是耳鼻咽喉科医师必须掌握的一项技能。在对急危重患者进行抢救时，为保持呼吸道的通畅，迅速纠正患者的缺氧，正确有效地给予机械通气，实施紧急气管切开术有着十分重大的意义。紧急气管切开适用于各种原因引起的急性上气道梗阻，而其他通气方法如气管插管或环甲膜切开术失败或不可行时。但在紧急情况下，患者常处于低氧、惊恐、挣扎的状态，体位摆放困难，术前评估不充分，再加上受手术环境、照明、器械设备及人员配合等多种客观因素的不利影响，手术难度及危险性明显增高，易发生术中意外及术后并发症，对术者的要求较高。7、其他颌面部是人体的突出部位，最易造成损伤，口腔颌面部的血运丰富，出血量大，血凝块可直接堵塞气道；此外，颌面部损伤可伴有咽喉、气管周围的水肿或血肿，压迫气道造成呼吸困难甚至引起窒息。另一方面，外伤后局部组织的撕脱移位还可导致颈部解剖结构的混乱，影响手术标志。颌面部损伤的患者常合并插管困难，因此，应早期实施气管切开。此外，有机磷中*、气管环骨化也是困难气管切开的相关因素，应给予足够的重视。二、处理技巧1、术前评估术前的充分评估对手术的顺利实施至关重要。对于择期气管切开，应待患者的生命体征平稳、全身情况稳定、术前准备充分之后再行手术。对于颈部解剖结构异常或局部病变的患者，在条件允许下，应行术前CT等影像学检查以明确颈部的解剖结构，及气管的受压和移位情况，以利于术中对气管位置的判断及确定气管环切开的位置。应用抗凝药物的患者术前需暂停抗凝治疗，血小板计数30×/L或出凝血时间延长者，术前可输注血小板或新鲜冷冻血浆，补充凝血因子以增强体内自主凝血功能。术中要严密止血或将造口黏膜与皮肤对缝以减少出血。无插管禁忌证的患者，应先行经口气管插管，再行气管切开手术。气管插管后不仅能立即缓解呼吸困难，还能及时吸氧及清除气道分泌物，有效避免术中窒息，提高患者的手术耐受性，便于术者术中寻找气管，将一个紧急手术变为常规手术，增加了手术的安全性。2、体位摆放在实际的临床操作中，气管切开时体位的摆放因人而异，但都应遵循同一原则，即保持头颈躯干一线，使下颏、喉结及胸骨上切迹三点成一直线，严格保持在正中位上。颈椎骨折或脱位的患者常合并颈脊髓损伤，呼吸衰竭是颈脊髓损伤患者最常见的死因。膈肌的神经支配主要来自于C3-C5神经根，高位颈脊髓损伤使膈肌瘫痪，呼吸肌无力。此外，颈脊髓损伤的患者交感神经失活，迷走神经兴奋，使痰液分泌增多，气道收缩，加重了患者的呼吸困难。因此，这类患者气管切开时，为了减少脊髓进一步损伤，操作时颈部不宜过度后仰，不宜垫肩。肥胖患者术前应充分垫肩，使颈部过伸，增加环状软骨与胸骨上窝之间的距离，同时，也缩短了气管前壁与皮肤之间的距离。其次，用医用胶带将颏下和胸部多余的脂肪拉离颈部，充分暴露手术区域。婴幼儿气管切开时头部不能过度后仰，以免颈椎过度前凸，压迫气管使管腔变平狭窄，切开气管时易伤及气管后壁和食管。3、切口选择困难气管切开的患者宜选用较长的纵行切口。颈椎畸形尤其是颈椎后凸畸形的患者，颈部气管较短，并且位置深在，环状软骨接近胸骨上窝，操作空间小，术中寻找气管困难。对于这类患者，气管切开时切口不宜过小，术中可用拉钩将甲状软骨用力向上牵拉，同时将胸骨上窝的软组织及可能的高位胸膜向下牵拉，使视野清楚，可以有效地保护胸膜和软组织内的血管，不会引起气胸及大出血等严重并发症。气管前筋膜只稍作分离，防止纵隔气肿的发生。气管内滴入利多卡因，减少呛咳，可以有效地防止皮下气肿的发生。颈部局部病变的患者常规切口有时不易找到气管，应将切口向上延长，可首先暴露环状软骨或甲状软骨，沿此向下分离，可将甲状腺峡部顺气管分离后向下牵拉，避免损伤出血，必要时结扎甲状腺断端。EISAA等()研究表明肥胖患者应采用颈前大切口，术中可将颈部脂肪部分切除，切开气管时采用U型瓣，与切口下缘皮肤缝合，避免因意外脱管而再次插管时进入气管前软组织，危及患者生命。4、气管定位对于颈部解剖标志不清、结构紊乱的患者，若术前气管定位困难，要以喉结、颈正中线为标志，逐层分离，术中不断触摸气管，避免偏离中线。必要时使用抽有生理盐水的注射器针头穿刺，回抽有空气，确认是气管后再行切开。5、经皮气管切开及其他辅助技术的应用凝血功能障碍曾是经皮气管切开的禁忌证，但大量研究表明，经皮气管切开并没有增加这类患者术中或术后出血的风险，且相比于传统气管切开，经皮气管切开用时短、操作简单、出血及术后感染发生率较低。因此，对于凝血功能无法纠正或不能停用抗凝药物的患者，可选择经皮气管切开。肥胖也曾是经皮气管切开的禁忌证，但有研究表明，经皮气管切开配合术中实时超声或支气管镜指引在肥胖患者中的应用是安全的。对于颈部解剖标志不清的患者，也可应用术中实时超声或在支气管镜的指导下进行，一方面降低了手术的操作难度，另一方面也增加了手术的安全性，减少了相关并发症的发生。Valencia等报道2例因颈部巨大肿物导致气管移位、呼吸困难的病例，巨大肿物导致颈部解剖标志不清，因此他们在术中使用了实时超声，顺利地完成了气管切开术。但是，目前经皮气管切开术并未在国内普及，因此相关技术可能还不成熟，其安全性还有待考察。关于其在困难气管切开中的应用也处于临床研究阶段，且需要其他技术辅助才能安全实施，因此，还不能作为困难气管切开的第一选择。6、其他所有的气管切开术都应在配套设施完备和照明条件好的环境中进行。对于困难气管切开，应在手术室中进行。术中适当应用镇静剂，婴幼儿纵隔应选择全身麻醉，全身麻醉下手术有利于维持正确的体位，便于手术操作，减小患儿的体力消耗及心理和精神创伤。紧急气管切开时，任何影响手术进度的操作，如体位摆放、消*、铺巾等，均可简化，不影响操作的出血可暂缓处理，以尽快找到并切开气管为第一目的。气管切开术是耳鼻咽喉头颈外科常规的操作，但困难气管切开是对耳鼻咽喉科医师的一大挑战。当面对一例困难气管切开时，应保持清醒的头脑，术前充分评估患者情况，考虑到所有可能发生的意外，把握气管切开的时机。充分做好手术准备，提高手术技巧和操作熟练程度，术中监测患者的生命体征，进行多学科合作，尽可能将并发症的发生率和病死率降到最低。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
年34卷8期
孙素花，柯嘉，马芙蓉
医院耳鼻咽喉头颈外科
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