摘要
背景:最近有研究显示，对于不能切除的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)，根治性放化疗(CRT)后的挽救性手术可提高生存率，且手术不良事件可接受。在这种情况下，很少有关于全肺切除术或支气管成形术的报道。
方法：-年间，对确诊为NSCLC的CRT患者进行了挽救性手术，其中27例患者（男性，21岁；中位年龄，61岁）。我们调查了挽救手术的术后短期和长期结果，旨在阐明全肺切除术或支气管成形手术的可行性。
结果：中值辐射剂量为60Gy。从照射的最后一天到手术当天的中位时间为8.5个月。9例患者接受了全肺切除术，其中包括2例隆突切除。18例患者接受了肺叶切除术，其中包括5例支气管成形术。9例（33％）进行了支气管包裹，24例（89％）达到了R0切除，16例（59％）发生术后并发症。尽管只有两名接受全肺切除术的患者发现了支气管胸膜瘘，但在接受了支气管成形手术的患者中发现心律失常率更高（p=0.05）。关于主要并发症，未发现与任何因素有关。90天死亡率为0％。5年总生存率和无复发生存率分别为63％和27％。
结论：对于NSCLC进行明确的CRT后，挽救手术的围手术期短期和长期结局是可以接受的。完全切除可提供更好的RFS。即使在大剂量CRT给药后，仍应考虑选择支气管成形手术或全肺切除术。
BPF=bronchopleuralfistula=支气管胸膜瘘
RFS=recurrence-freesurvival=无复发生存率
引言
最终放化疗已成为不可切除的局部晚期III期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线标准治疗方法[1]。然而，据报道在不可切除的III期NSCLC中进行明确的CRT后的5年总生存率约为20％[2]。这些治疗结果令人失望，并且在确定性CRT后超过30％的患者中报告了仅2年局部局部复发[3]。一旦发生局部衰竭，患者将不再有资格进行有针对性的放射治疗，并且完全切除成为唯一有针对性的治疗方式。
最近，一些回顾性研究表明，对于经过严格筛选的患者，在确定的CRT后复发或有残留疾病，外科手术切除可以提高生存率，并有可接受的手术不良事件[4-15]。这种手术被称为“抢救性手术”[4]。诱导CRT和手术通常在最后一次放射治疗（RT）后3至8周内进行[16]。相比之下，抢救性手术通常延迟到最后一次放疗后2或3个月以上[4，7]。高剂量放射治疗后，放射治疗和手术之间的间隔时间较长，会增加平面的消失、手术区的纤维化和组织血管的减少[9]。因此，根治性CRT后的抢救性手术通常被认为在技术上更困难，导致更高的发病率[4]。
到目前为止，关于明确CRT后抢救性手术的报道仍然有限。其安全性、有效性和结果尚未完全阐明。此外，只有少数报告称，在根治性CRT后，全肺切除术或支气管成形术是抢救性手术[12]。因此，我们进行了一项回顾性研究，以调查抢救性手术的术后短期和长期结果，并旨在阐明在这种情况下全肺切除术或支气管成形术的可行性。
材料和方法
研究人群
年1月至年7月，名患者因非小细胞肺癌接受了肺切除术。在这些患者中，27例（0.9%）在确定的CRT后接受了真正的抢救性手术。接受诱导性CRT、计划性切除和上沟肿瘤的患者被排除在外。患者选择流程图如图1所示。根据华盛顿大学[4]报道的标准，根据手术适应证对患者进行分组：A，计算机断层扫描（CT）显示明显复发；B，异常氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）显示残留肿瘤；C，CRT期间的并发症；D，延迟转为三模态。真正的救助被定义为A组或B组。我院抢救性手术指征为术前状态0～1，无大剂量激素使用者，术后1秒预测量ml以上者，经手术（包括袖状全肺切除术）判定能完全切除胸内病变者。当通过胸部CT、18-氟脱氧葡萄糖PET和脑磁共振成像研究证实所有转移病灶的疾病控制时，以及当原发病灶被认为可以治愈切除时，允许对初始IV期患者进行手术。此外，对于远处转移局限且因副作用而难以继续化疗的IV期患者，也需要进行挽救性手术。所有患者均按第8版AJCC-TNM分期系统重新分期。这项回顾性研究是在*天道大学医学院机构审查委员会批准的放弃授权的情况下进行的。
手术过程和术后结果
除1例手术外，所有病例均行后外侧开胸手术。所有患者均行肺门及纵隔淋巴结清扫。关于我们的支气管成形术，除了分离肺门，气管和食管周围的间质组织被最大限度地剥离，因为释放吻合口的张力是首要问题。然而，在3点和9点位置保持血液供应的横向入口必须仍然是一个优先事项[17]。支气管吻合术采用连续的单丝缝合，从软骨-膜交界处，经支气管纵隔面，到软骨环中间。支气管吻合口处的剩余软骨壁和膜壁采用间断的3/0或4/0单丝缝合线，有助于保持支气管外的结。此外，袖套式全肺切除术也采用颏缝法。辅助化疗没有常规进行。使用Clavien-Dindo分类对术后并发症进行分级[19]。长期漏气（PAL）是指术后持续5天以上的漏气。关于术后的表现状态，我们根据东部肿瘤协作组评分评估了抢救性手术后6个月和12个月的表现状态。
统计分析
采用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量频率。Mann-WhitneyU检验用于比较连续变量。我们在这项研究中进行了完整的案例分析。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验计算术后OS和无复发生存率（RFS）。最后一次随访日期是年4月。采用Cox比例风险模型对影响肿瘤预后的重要因素进行单变量分析。P值小于0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSSStatistics26（SPSSInc.，Armonk，NY）进行。
结果
病人特点
表1总结了总体临床病理特征。中位照射剂量为60gy（范围：40-74gy）。从首次放疗到手术的中位时间为15.1个月（范围：2.4-93个月），从最后一次放疗到手术的中位时间为8.5个月（范围：0.9-91.6个月）。全肺切除术6例在右侧，3例在左侧。9例（33%）患者行支气管残端包裹或支气管吻合术，所有材料均为心包脂肪垫。所有病例均为右侧手术，6例行右肺切除术，其中2例行右袖式肺切除术，3例行右上叶切除术，其中1例行袖式肺切除术。图2和图3显示了一例CT表现，其中肺切除术和支气管成形性肺叶切除术用于确定CRT后的复发。支气管成形术病例详情见表2。7例支气管成形术中6例RT≥60gy，1例RT50gy伴骨髓抑制。3例（43%）用心包脂肪垫包裹支气管。2例为右袖式肺切除术，1例为右袖式上叶切除术。除1例右袖式全肺切除术伴支气管包裹心包脂肪垫外，未发现支气管吻合口瘘。R0切除24例（89%）。镜检阳性（R1）边缘1例，R2边缘2例。R1手术包括扩大袖状肺叶切除术，胸壁手术切缘阳性。关于R2病例，两个病例在确定CRT前都被定义为临床IV期。在这2例中，由于副作用，很难继续化疗。虽然远处转移仍保留在抢救手术，转移病灶得到控制。3例（11%）病理完全缓解。
术后并发症及手术状态
术后并发症见表3。术后并发症16例（59%），2级及以上15例（55%）。术后最常见的并发症是心律失常，8例（30%）出现心律失常。3级并发症7例（26%）。其中PAL胸膜固定术3例，支气管胸膜瘘（BPF）开窗胸腔造瘘术2例，右上叶切除术后脓胸开窗胸腔造瘘术1例，双袖右上中叶切除术后肺静脉回流失败全肺切除术1例。在两例支气管包裹后仍发生BPF的病例中，一例为右肺切除术伴类固醇摄入，另一例为右袖状肺切除术。30天、90天和住院死亡率均为0%。
将肺切除术和支气管肺叶切除术组进行比较，发现术后心律失常在支气管肺叶切除术组中更为普遍（p=0.02）。但是，术后并发症发生频率没有显着差异，包括≥3级并发症（表3）。关于术后表现状态，在肺切除术和支气管成形性肺叶切除术病例中，超过80％的人保持了0?1的表现状态，两组之间的术后表现状态无显着差异（表3）。
术后生存
术后5年OS和RFS分别为65.4%和26.5%（图4）。中位随访时间为41.8个月。在单变量分析中，从初始治疗到手术的较长时间（P=0.）、RT剂量≥60Gy（P=0.）和R0切除（P=0.）是PFS的预后因素（表4）。随访期间，16例复发，9例死亡。复发16例，局部复发5例，远处转移10例，局部复发伴远处转移1例。
评论
在这项研究中，我们调查了根治性CRT后行NSCLC的术后短期和长期结局，以及全肺切除术或支气管成形术在挽救肺切除术中的可行性。表5总结了NSCLC中根治性CRT后进行挽救性肺手术的文献。以前，确定性CRT后进行挽救性肺切除术的术后发病率报道为14.8％至62％[4-6，8-13，15，17]。在我们的研究中，发病率为59％。此外，没有90天手术死亡，抢救手术后5年OS和RFS分别为65.4％和26.5％。在以前的报道中，术后死亡率从0％到7.7％[4-10、12、13、15]，而挽救手术后5年OS的发生率从31％到75％不等[6、10-14]]，因为根治性CRT后进行抢救手术的适应症有所不同。本系列中挽救手术后的围手术期结果和预后是可以接受的，令人鼓舞。与先前的报告相比，该研究结果令人满意的原因之一可能是没有围手术期死亡，住院死亡和90天手术死亡率。在这项研究中，在总病例中有26％检出了3级术后并发症，在右全肺切除术后的2例中观察到了BPF。但是，可以通过包括开窗胸腔切开术在内的早期干预来避免围手术期死亡。
一般来说，放疗后的手术更容易导致支气管残端愈合失败，因为在较高的照射剂量下缺血，这可能导致BPF。据报道，在确定性CRT后的抢救性手术中，BPF的发生率为0%至14%[4-13，15]。由于BPF的高风险性，在许多抢救性手术中进行了支气管包裹术。既往有关确定性CRT后挽救性手术的研究报道，支气管包裹率为36%～%[4～6,9,11,13,15]，包裹材料多为心包脂肪垫或肋间肌。另一方面，在华盛顿大学进行的24例抢救性手术中，有19例使用了网膜包裹术[4]。在这项研究中，我们进行了33%的支气管包裹，所有包裹材料都涉及心包脂肪垫。一般认为包裹术是在放疗后支气管成形术后进行的[18，21，22]。另一方面，有报道称无需包裹[23]，RT后支气管包裹仍有争议。另一方面，有报道称无需包裹[23]，RT后支气管包裹仍有争议。我们曾经历过一例右上袖状肺叶切除术，使用心包脂肪垫作为支气管包裹物，导致术后肺不张。从那时起，即使在大剂量放疗后，我们也不进行支气管包裹术，除了糖尿病控制不佳的病例或挽救性手术中的右肺切除病例。然而，这项研究中的病例数量值得进一步验证，进一步的病例积累被认为是必要的，可以接受地证明支气管包裹在确定的CRT后挽救手术中的有用性。
最终CRT后的挽救性手术的目标是在一定的观察期内没有发生远处转移的人群。据推测，局部复发或残留病变加上挽救性手术治愈的可能性很高。因此，抢救性手术后的RFS明显比OS更重要。最近，Sonobe等人报道，预处理临床阶段III和初始治疗的较高组织病理学有效性更有可能改善RFS[13]。在我们的研究中，R0切除被发现是挽救性切除术后RFS的一个预后因素。从外科手术的角度来看，问题是癌症在治疗前是否侵犯了周围组织。在我们的研究中，我们经历了一个手术切缘阳性的病例，在胸壁有切缘阳性的a型扩大袖状肺叶切除术。在这个病例中，CRT前的肿瘤与胸壁接触广泛，这使得在抢救性手术中很难与胸壁分离。在治疗前考虑肿瘤侵袭部位的手术策略是重要的。此外，我们还发现，从最初治疗到切除的较长时间也是真正挽救组RFS的预后因素。可以理解的是，从最初治疗到切除的时间较短可能意味着肿瘤进展迅速，这可能意味着预后较差。
我们研究的一个显著特点是在确定的CRT后肺切除和支气管成形术的频率很高。据报道，在北美，CRT后肺切除术的死亡率为24%，几乎被认为是禁忌症[16]。Fowler等人也报道了60Gy肺切除术后23%的高死亡率，包括肺切除术后43%的死亡率。另一方面，诱导CRT后的支气管成形术在多个研究所积极实施[18，21-23]。Gomez等报道了6例60Gy放疗后支气管成形术，吻合口无问题。如果CRT前肺功能不好且肿瘤浸润至肺门，则行支气管成形术似乎是避免肺切除的关键。然而，只有少数报告明确的CRT后支气管成形术。最近，Sonobe等报道了10例支气管成形术，术后未发现BPF。在我们的研究中，我们比较了肺切除术和支气管成形术的术后发病率，并且在接受支气管成形术的患者中术后心律失常的发生率更高。至于主要并发症，虽然只有接受肺切除术的患者才发现两个BPF，但与任何因素（包括肺切除术或支气管成形术）均无关系。尽管现有病例数量仍然很少，但即使在大剂量CRT后，肺切除术或支气管成形术仍然是可行的。
该研究受到其单中心回顾性设计和少数患者的限制。因此，统计能力可能不足以保证可靠的统计结果。此外，我们研究中的几乎所有患者最初都是在不同的机构接受治疗的，并出于不同的原因而准备进行挽救性手术的评估，这反映了人群和治疗方法的异质性。尽管如此，这项研究提供了有关确定性CRT后肺切除术或支气管成形手术选择的新信息。需要对更大的人群进行进一步的研究。
总之，对于NSCLC进行明确的CRT后，抢救手术的术后短期和长期结局是可以接受的。完全切除可提供更好的RFS。即使在大剂量CRT后，仍应选择支气管成形术或全肺切除术。
图1所示。病人流程图。
图2一名56岁的男性在最终的放化疗(RT剂量;66Gy)。(A,B)放化疗前胸部CT表现。(C,D)放化疗后复发时胸部CT和PET-CT表现。
图3一个61岁的男性接受了右上袖肺叶切除术和肺动脉成形术后复发的最终放化疗(RT剂量;60Gy)。(A,B)放化疗前胸部CT表现。(C,D)放化疗后复发时胸部CT表现。
图4(A)挽救性手术后的总生存率(A)和无复发生存率(B)的Kaplan-Meier曲线。
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