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医院手足外科开展的为肾透析的动静脉吻合造瘘术真正提高了透析患者的生活质量
专家名片
邱旭东，男，医院手足外科副主任医师，外科教研室副主任。中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会委员，吉林省医学会手外科学会委员，吉林省显微外科学会委员，吉林省组织再生修复重建学会理事，吉林省中西医结合学会外科专业委员。
擅长诊治：手足外科常见疾病的诊治
出诊时间：每周三上午
想要造“瘘”看好手术适应症
什么是“瘘”？什么样的人可以造“瘘”？造“瘘”有哪些手术适应症？医院手足外科副主任邱旭东说，“瘘”实际上是为肾透析的动静脉吻合造瘘术，简称“瘘”，它实际上是一种改善透析患者生活质量的手术。“瘘”就是运用显微血管外科技术，人为的建立一条动静脉之间的通路，为血液透析提供长期血管通路。
“不是所有的患者都可以造‘瘘’，造‘瘘’是有严格的手术适应症的。”邱旭东说，不是所有的透析患者都需要造“瘘”，一般我们会根据患者在内科详细的治疗结果，并且要求患者血压不能过高（高压不超过mmhg），肌酐在umol/L以下的患者。“当然，还有其他的一些详细指标，比如患者的血红蛋白等等。”邱旭东说，造“瘘”在医院手足外科开展，是因为显微外科医生经过专业的技术培训，有一定的优势，吻合的质量好。而此项技术早在年就已经开始，年龄最小的患者15岁，年龄最大的患者78岁。“瘘”的使用效果非常好，有的患者使用超过10年。
造“瘘”虽好还应选对时机
“不是所有透析的患者都可以造‘瘘’，造‘瘘’要选对时机。”邱旭东说，造“瘘”有两种，择期与限期。择期一般指患者当时不需要透析，但肌酐持续性增高，会在半年或一年内需要进行透析，提前选择造“瘘”，这样效果比较好。而限期造“瘘”指患者在身体状况不好的情况下，已经进行透析，被迫选择造“瘘”。目前国际上的标准，一般是患者在透析前的3至6个月做，让造好的“瘘”有一个良好的养成期，然后再使用。而我国根据目前患者的疾病状态，很多患者选择限期造“瘘”，都是已经开始透析，并且肌酐指标很高了，才跟医生提出造“瘘”的要求，这就是被迫造“瘘”。并且“瘘”的养成期也达不到标准，一般在1个月左右，有的甚至在3周后就开始使用，这样“瘘”的使用时限也会打折。
“我们知道，严重的肾病患者越早做透析，越可以减轻肾脏的负担，但很多人害怕，认为透析就是肾脏不行了，直到肌酐达到umol/L、umol/L、umol/L，甚至umol/L才做，这是错误的认识。”邱旭东说，肾病患者一定要遵从肾内科医生的医嘱，需要透析的要尽早透析，以减轻肾脏的负担，使肾脏的正常功能得以恢复，避免到达尿*症期。现在，很多透析患者会一周做两次至三次透析，造“瘘”手术时不仅要考虑到患者的身体状况，还要避开患者透析的时间，因此手术的“窗口期”比较窄。由于患者透析的药物里有抗凝成份，手术会产生出血的现象，还要严格检查患者是否有贫血、是否肌酐过高等情况。
邱旭东说，手术一般采用患者前臂的桡动脉、尺动脉和头静脉或贵要静脉之间的吻合，手术过后，患者手臂表面上没有外置物，透析的时候，可以像静点一样，区别是透析的针比静点的针粗一些，直径近2毫米。患者在透析后拔下针，压好就可以了。“瘘”这种透析方法，更安全、更方便，能够很好地提高患者的生活质量，最终的目的是用胳膊上的“瘘”取代替脖子上的“管”。
“成功的‘瘘’可以用很多年，我们有患者用了10年多了。”邱旭东说，医院手外科开展造“瘘”术已经有10多年历史，患者使用情况也非常好。
选择造“瘘”术前准备要做好
“造‘瘘’要做好术前准备，就是医生要帮助患者做好心理和生理的准备。”邱旭东说，有的患者一提到手术就害怕，就会恐惧、紧张，这样会影响手术。一般他们会跟患者详细介绍手术，并告知患者，手术的切口只有2厘米至3厘米，不会影响他的日常生活。而生理准备，一般指患者的术前生化指标，像患者的贫血程度，肌酐多少。如果患者严重贫血，手术就要慎做，因为这时手术患者很容易出现血管破裂，导致大出血。
而患者的肌酐指标也很关键，如果患者肌酐超过umol/L，会影响血管的通透性，建议患者先作血液透析（颈部放置透析管），肌酐降下来后再造“瘘”。
“由于造‘瘘’后，左心静脉回流的血量与压力增加，心功能不全的患者也要慎做。”邱旭东说，如何判断患者的心功能附合造“瘘”，他们一般会做一个小测试，让患者正常步态上三层楼，没有心慌气短现象，或者让患者以平稳的步态行走米，没有心慌气短，此时就能基本判断患者的心功能允许造“瘘”。更加精准的检查会请心内科医生给出评价。
“此外，局部的血管问题也很关键。”邱旭东说，要看静脉管径是不是太纤细，是不是分枝多，如果患者经常点滴输液，要看血管有没有闭塞。“我们一般都选用血管比较直、管径比较粗（2毫米至3毫米）、分枝少的血管来做。”他说。
动脉一般选用桡动脉，桡动脉对手的供应血在30%~40%，手术后对手的血液供应影响不大。邱旭东说：“一般我们要做艾登试验，测桡动脉和尺动脉的供血，以免出现影响手的血液供应。避免解决了一个问题，再造成另一个更大的问题。术前可以做血管的彩超进行评价。”
“术中患者的血压也很重要，有的患者一进手术室，血压就会急剧升高，这时也不能做。”邱旭东说，正常有高血压的患者可以像平时一样服用降压药，不用停药。但也有的患者无论如何也不行，他们曾诊治一个患者，平时患者血压高压在mmhg左右，一进手术室，高压就升至mmgh，采取措施后血压也很难降到术前水平，被迫停止手术。“这就是患者过度紧张造成的，而这时勉强做手术，非常容易发生心脑血管的问题。”邱旭东说。
造“瘘”结束术后护理很重要
“‘瘘’造成了，还要注意后期的护理。”邱旭东说，不论是择期还是限期的患者，都要注意手术部位不能受压，要保持情绪平稳、血压稳定；而限期造“瘘”的患者，要特别注意血压的稳定，因为患者在透析两个半小时后容易出现低血压，但患者一般躺在床上，感受不明显，有的会有头晕、迷糊的现象。血压低易出现血管痉挛，易形成血栓，易堵。邱旭东说：“90%以上出现血栓的患者，都是由低血压造成的。”
造“瘘”后合理的应用时机。邱旭东说：“一般国际上是3个月~6个月。而我们国内患者一般是1个月内就开始使用了。”他说，患者透析时颈部的“透析管”让患者很不舒服，造“瘘”后绝大部分患者希望早用“瘘”，因此“瘘”的养成期不够。有的患者3周后就开始使用“瘘”，对“瘘”的影响比较大，因为此时血管的弹性没有形成，反复穿刺血管易形成血栓。
如何避免造“瘘”并发症
“瘘”最多可以使用多长时间？这是患者比较关心的。邱旭东说，一般来讲，一个“瘘”使用三四年没有问题，有的患者使用时间会很长，最多有应用10年的。
而“瘘”也是需要患者注意的，因为透析最常见的血管并发症就是血栓，也就是老百姓说的“瘘”堵了。当然，