机械通气患者的支气管胸膜瘘
GrotbergJC,HyzyRC,DeCardenasJ,CoIN.BronchopleuralFistulaintheMechanicallyVentilatedPatient:AConciseReview.CritCareMed.Feb1;49(2):-.doi:10./CCM..PMID:.
1.背景
支气管胸膜瘘（Bronchopleuralfistula，BPF）的定义是支气管和胸膜腔相通，伴有持续漏气。肺泡胸膜瘘是指肺实质的漏气，一般也称为BPF。BPF的漏气时间一般为24h-5天。肺切除是BPF的主要原因，发生率全肺切除术后为4.5%-20%，肺叶切除术后为0.5%-1%。其他的原因包括机械通气、肺创伤、自发性气胸、ARDS、医源性损伤、放疗、射频、以及感染性病变等。对于机械通气的患者，BPF常继发于气胸。发生气胸后，应该进行胸腔引流以避免张力性气胸。漏气超过24h可以诊断为BPF。
机械通气患者发生BPF后病死率高。包括例机械通气患者的回顾分析发现，BPF发生率2%，病死率高达67%。其他报道病死率为27.2%-50%。晚期瘘（超过24h）与漏气超过ml与病死率增加相关。
BPF主要出现于应用大潮气量时代。在小潮气量的RCT研究中，大潮气量和小潮气量后气压伤的发生率分别为11.4%和9.6%。在保护性肺通气时代，重症医学科医师对于机械通气后BPF的处理不熟悉。
2.发现机械通气患者的漏气
机械通气患者发生BPF的临床表现包括PEEP下降，导致低氧血症，有效潮气量减少，通气-血流比例恶化，持续皮下气肿，纵隔气肿或心包积气。胸腔引流瓶内的气泡超过24h。在容量周期模式下，通过吸气和呼气的容量差值可以计算漏气量。在明确引流管的气泡，引流系统连接确实后，膨胀气管插管套囊可以鉴别漏气还是BPF，漏气还是呼吸机回路漏气。
通过呼吸机波形也可以发现漏气的证据。流量波形下的面积代表全部容量。如果吸气时多于呼吸时，提示吸气和呼吸周期存在漏气。容量切迹不会回到基线，也提示漏气（图1）。
3.漏气的生理学和正压通气
最小化漏气，最佳气体交换的通气治疗，来源于对BPF气流生理机制的理解。通过BPF的层流取决于脏层胸膜的缺损、局部肺的顺应性、气道压、气道相对阻力和跨肺压。BPF的漏气量与平均气道压（PAW）呈比例（图2A）。
跨肺压是平均气道压和胸膜腔压力的差异，代表肺气道和BPF之间的驱动压（表1）。
吸气峰压（PIP）和PEEP都增加平均气道压。动物试验显示增加PEEP后漏气的增加多于吸气峰压的作用，而其他研究显示漏气量与PAW成比例。有趣的是，PAW的增加不仅增加流量，还增加BPF的阻力，提示肺和胸腔之间驱动压的增加，尽管阻力增加，漏气也增加。关于人类的资料较少。一个病例报道发现，PEEP增加15cmH2O，BPF的漏气量增加15%-54%，提示PEEP对PAW有影响。这个理解对于减少BPF流量，改善气体交换，降低机械通气的病死率至关重要。
4.传统机械通气
了解BPF的生理学可以调节呼吸机参数，有助于最小化并使BPF愈合。调节影响PAW的参数可以改善BPF漏气量，降低病死率。如减少潮气量，降低PEEP，缩短吸气时间，减慢呼吸频率等降低PIP（图2）。
允许性高碳酸血症对于通气量时可以考虑。没有证据显示一种模式优于另一种。IMV和PSV有理论上的优势，可以降低平均气道压，但是资料缺乏。
5.肺隔离
对于通过调整传统通气模式不成功的病例，可以采用高级技术。肺隔离（Lungisolation）可以将左肺和右肺分开，进行单肺通气。BPF时隔离患侧肺可以减少漏气，促进愈合。近端的大瘘会影响氧合以及对侧通气。此时，隔离患侧肺可以改善气体交换，减少通过BPF的漏气。有多种肺隔离技术，包括支气管内阻塞，双腔气管插管（DLT）和改良单腔管（图3）。
应该根据患者情况、耐受性、瘘的大小等考虑应用。双腔气管插管的优势可以改为单侧肺通气。双腔气管插管时经常需要镇静和肌松。将患者的BPF侧朝下，尽管不是一种肺隔离技术，但是确实有益。病例报道中，此方法可以降低胸腔腹腔的压力梯度，减少流量，从而减小BPF的瘘。
6.支气管内治疗
可以考虑采用阻塞材料或支气管内活瓣的支气管内治疗减少漏气。在支气管镜观察到的小瘘(5mm)，可以采用阻塞材料封堵。阻塞材料有多种，如戊二醛消*铅（glutaraldehydesterilizedlead）、明胶海绵（gelfoam）和四环素（etracycline）,纤维蛋白胶（fibringlue）,明胶间苯二酚混合物（gelatinresorcinolmixture）,氧化再生纤维素（oxidizedregeneratedcellulose）,白蛋白戊二醛（albumin-glutaraldehyde）,冷沉淀纤维蛋白（cryoprecipitatefibrin）和自体血补片（autologousbloodpatch）。气管近端的缺陷可能采用气道支架。对于大的气管支气管瘘，既往采用封堵器（Amplatzer），但是有异位进入胸腔，或进入近端气道导致气管梗阻。这些干预措施仅限于病例报道。对于气管镜发现仅限于脏层胸膜的瘘，可以考虑单向支气管活瓣。该技术最早用于肺减容术，允许气体流出支气管而防止气流流向远端。在一组ARDS合并持续漏气的病例，放置支气管活瓣使漏气愈合，缩短了机械通气时间。对于非ARDS患者也有应用支气管内活瓣脱机的报道。支气管镜下定位漏气部位的方法包括球囊阻塞法和Chartis系统。球囊阻塞法是采用Fogarty球囊阻塞后，如果漏气减少或停止既可以定位。Chartis是采用流量和压力传感器，一般不常用于机械通气的患者。
7.分侧肺通气
对于顽固性病例，减少BPF漏气的策略导致气体交换不良。分侧肺通气（INDEPENDENTLUNGVENTILATION，ILV）采用双腔气管插管和两台呼吸机，使BPF侧维持最小的气压，维持健侧的最佳通气（图3）。ILV可以采用同步和肺通气通气。同步ILV时双侧肺的呼吸频率相同，而调整潮气量、吸气流量、PEEP和FiO2维持气体交换。非同步ILV采用不同的参数，包括通气模式。如果持续漏气好转，潮气量的差异ml，肺顺应性差异20%，可以停用ILV。
8.高频通气
高频通气模式用于处理顽固性漏气。潮气量2–5mL/kg，频率–breaths/min。气体交换的机制包括：大的流量、Taylor弥散增加、摆动（Pendelluft）效应、分子扩散和心源性混合（cardiogenicmixing）。采用高频通气处理BPF有争议。有病例报道采用高频喷射通气和高频振荡通气可以改善气体交换。但是一组合并BPF的急性呼吸衰竭患者在随机分组为传统通气和高频震荡通气后，报道高频震荡通气组6/7例病情恶化。高频震荡通气增加气道阻力，因此减少了通向BPF的气流。但是在肺顺应性下降时，高频震荡通气增加的气道阻力对气流分布影响很小。因为证据不一致，不建议首先采用高频震荡通气治疗BPF。
9.胸腔内置管
胸腔内置管对于BPF很关键，通过胸管的气流符合Fanning方程（表1）。14-Fr胸腔猪尾管，采用–20cmH2O的吸引压力，抽出的气体量为12.8±0.3L/min。如果肺不能复张，要考虑胸管的位置是否合适，或漏气量大(16L/min)，如果是后者需要大口径的胸管。如同应用呼吸机控制平均气道压，可以控制胸膜腔压力降低BPF驱动压（表2）。
例如将胸管由吸引转为水封瓶，可以使术后60%的持续漏气好转。RCT也证实了胸管由吸引转为水封瓶的好处。病例报道胸腔内压力设置同PEEP压力，但是却导致明显的气胸。可以计算呼吸的跨肺压，从而滴定胸腔内压，从而在维持肺复张的同时，减少BPF的发生。在过去，通过呼出气体至连接胸引系统的PEEP装置达到胸腔内正压（图2B）。尽管证据有效，目前证据提示调整胸腔压力可以减少持续的漏气。应该避免过度的胸腔负压，根据患者的生理学决定是否采用胸腔正压。
10.ECMO
对于顽固性通气失败的BPF，可以采用VV-ECMO促进气体交换，实施超保护性通气。病例报道由ECMO治疗BPF成功的例子。对于术后BPF不能闭合的病例，也有采用VA-ECMO的报道。在一组漏气严重的BPF病例中(5mL/kg)，应用VA-ECMO后，3/5的瘘口愈合。
11.小结
对于BPF的治疗，需要了解漏气的生理学，从而减少漏气，改善气体交换。
这些原则在动物试验中已经明确，而且还有部分临床证据，即减少瘘的驱动压。
最强的证据是通过减少潮气量降低吸气峰压，降低PEEP降低平均气道压。而缩短吸气时间和减慢呼吸频率也有益。
关于胸腔压力的处理证据有差异，但限制胸腔负压，允许肺膨胀，是减少BPF驱动压的首要策略。
BPF的大小、部位、病因、时程和肺的顺应性下降等影响接受呼吸机治疗的患者生理学，以及患者承受胸腔压力的能力。
治疗方案应该个体化。
支气管内治疗可以考虑。
顽固性病例可以考虑肺隔离术、分侧肺通气和ECMO。
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