李辉．读AJCC第八版肺癌分期系统引发的思考[J]．中华外科杂志，，55（5）：-．
读AJCC第八版肺癌分期系统引发的思考李辉
｛首都医科医院胸外科｝
AJCC第8版肺癌分期系统在国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）主导下，历经6年的数据收集采样和样本分析，其正式文本最终发表于年第1期Chest上[1]。在此次正式颁布之前约2年时间内，修订委员会在IASLC官方期刊JThoracOncol上发表了12篇关于第8版分期系统的修正建议[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。每当一个亚专业委员会的建议形成后，专家委员会都将其以"提议（proposal）"的形式发表，从不同的角度对第8版分期系统修订的目的、依据及数据等方面进行详尽的解释和说明，目的是使肺癌相关从业人员了解最新的修订进展并征集他们的建议，以提供给委员会进行正式的讨论。最终的讨论意见提交UICC和AJCC批准认可后发表。由此可见第8版分期系统修订审核程序的严格和严谨。
第8版分期系统发布之前，早在年3月的上海－东京胸外科进展研讨会上，我就有幸聆听了修订委员会成员之一的医院呼吸器外科淺村尚生教授关于第8版分期系统提案的解读。可能是由于演讲时间较短，未能充分领悟其精髓，当时我感觉第8版分期系统过于繁琐，临床难以应用。为了促进第8版分期系统的临床应用，在年于维也纳召开的第17届世界肺癌大会上，组织者专门安排参与第8版分期系统修订的专家对其进行讲解及释疑。与此同时，第8版分期系统的建议方案陆续发表之后，国内各种解读亦应运而生。以上这些工作，为我们认识、熟悉第8版分期系统提供了极大的帮助；在其正式文本最终面世的今天，我们可以更从容、深入地对其进行解读，分析其与第7版分期系统的差异，并借由对其诞生过程的回顾，寻找值得我们思索之处，以优化、推动我国的肺癌临床实践与研究。
一、第8版分期系统的特点1．病例资料来源更加广泛，亚洲扮演重要角色：
第7版分期系统建立在—年例可评价肺癌病例资料的基础上，其中非小细胞肺癌例，小细胞肺癌例。第8版分期系统则涵盖了—年例肺癌病例资料，来自16个国家的35个数据库。其中例病例资料因病理学结果未知或有疑义，或者分期信息不完整而被排除，最终有例病例资料纳入分析，其中非小细胞肺癌例，小细胞肺癌例。虽然可评价病例总数略少于第7版，但非小细胞肺癌例数略有上升，小细胞肺癌例数明显下降。从病例贡献地区分布来看，欧洲例（49.16%），亚洲例（44.04%），北美洲例（4.92%），大洋洲例（1.68%），南美洲例（0.20%）[1]；欧洲仍然是病例贡献最大的地区；亚洲提供的病例由第7版的11.5%增加为44.04%，增长最为迅速；来自北美洲和大洋洲的病例有所减少，而南美洲首次贡献了病例。
2．追求精准，侧重预后：
第7版分期系统尽管基于大规模的临床数据，但由于数据大多来自同一医疗机构，缺乏代表性、广泛性及内部和外部的评价标准，无论是在T分期还是在M分期上都显现出不足，如缺乏对肿瘤大小及性质的描述，以及对远处转移数量的评价。诊断技术及治疗模式的巨大改变，迫切需要更精准的分期方法，以帮助临床医师采取更个性化的诊疗方案并预测预后。正是在此背景之下，第8版分期系统应运而生。第8版分期系统的重要改变包括：探讨和分析肿瘤大小及不同T分期对预后的影响，探讨肺门及纵隔淋巴结转移对预后的影响，验证第7版中M1a与M1b的意义及转移的数量和部位对预后的影响。此外，第8版分期系统还建议收集23个非解剖学元素，包括患者的年龄、性别、种族、症状、体征、吸烟状况、影像学特征（PET－CT中的18F－脱氧葡萄糖最大标准化摄取值）、原发肿瘤部位、病理类型、病例来源国家、治疗模式等以创建预后组。解剖与非解剖元素的结合使第8版分期系统具备较强的预测预后的能力，有助于判断特定患者的个体化预后。同时，第8版分期系统也将对肺癌外科产生影响，如对于临床寡转移或寡进展的肺癌患者，可以考虑采用外科切除这种更为积极的治疗手段。
二、第8版分期系统与第7版差异关键点1．肿瘤大小决定预后，测定大小非常重要：
在例临床分期和例病理分期资料的基础上，第8版分期系统大幅更新了T分期的定义（表1）。
结合年的肺腺癌国际多学科分类，第8版分期系统将原位癌（Tis）细分为原位腺癌[Tis（AIS）]和原位鳞状细胞癌[Tis（SCIS）]。微浸润腺癌的T分期定义为T1a（mi）。
在肿瘤最大径方面，第8版分期系统T1和T2的界点仍然是3cm，T2和T3的界点是5cm。当肿瘤最大径≤5cm时，每1cm差异都影响预后[11]。因此，第8版分期系统将T1分为T1a（≤1cm）、T1b（1～≤2cm）和T1c（2～≤3cm），T2分为T2a（3～≤4cm）和T2b（4～≤5cm）。T3和T4的界点被确定为7cm。第8版分期系统还有个重要的改变：第7版将主支气管受累但距隆突2cm、不侵犯隆突、合并全肺不张或肺炎归为T3，第8版将其降期为T2，即不再考虑主支气管肿瘤与隆突的距离（只要未侵犯隆突）及肺不张的范围（无论是肺叶不张或全肺不张）。将膈肌侵犯升期为T4，删除了纵隔胸膜浸润。基于新的T分期定义，各期患者的生存差异更加明显，曲线之间没有交叉或重叠。
此外值得注意的是，第8版分期系统特别提出了肿瘤大小的测量方法[13]。对于部分实性成分的磨玻璃样影（ground－glassopacity，GGO），在临床分期中需要通过影像学检查测量实性成分的最大径，在病理分期中通过镜下测量浸润性成分的大小；同时建议应对GGO和镜下全部肿瘤病灶进行测量并记录相关数据，以期进一步明确肿瘤全病灶大小对患者预后的影响。第8版分期系统也指出，根据影像学资料进行肿瘤大小的测量受到很多因素影响，包括扫描的层厚、扫描窗的设定、患者吸气的幅度、CT扫描仪的参数及不同的阅片者。
针对目前学界普遍