来源：中国微创外科杂志
作者：高小茹，吴长毅，医院麻醉科
胃内容物反流误吸（regurgitationandaspiration）是围术期非常严重的麻醉相关并发症。研究显示，麻醉期间误吸的发生率为1/，急诊手术是其主要的危险因素之一。随着社会人口老龄化，老年急诊手术患者的比例逐年增加。由于老年患者胃肠道功能减退、胃排空时间延长及合并症多，麻醉期间发生胃内容物反流误吸的几率增加。我们处理2例麻醉期间发生反流误吸的老年急诊手术患者，现报道如下。
1.临床资料
病例1
男，80岁，身高cm，体重80kg。因“胆囊结石，急性胆囊炎”年12月26日急诊全麻下行腹腔镜胆囊切除术。既往反流性食管炎、Barrett食管、慢性萎缩性胃炎及心房颤动史。
胸片（图1A）、超声心动图等辅助检查未见明显异常。B超示胆囊增大约11cm×4.6cm，CT示胆囊结石、胆囊体积增大、部分肠管积气。术前留置胃管，禁食12h，禁饮8h。入手术室，监测血压/90mmHg，心率93次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）95%，负压吸引器抽吸胃管并连接引流袋，面罩给氧去氮，依次静注丙泊酚90mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼15μg、罗库溴铵50mg行快诱导插管。在面罩辅助通气过程中，右侧口角流出胃内容物，立即将头部转向一侧，同时将手术台从平卧位调至头低脚高位，吸引口咽腔反流物，在Macintosh直接喉镜暴露声门下置入ID8.0气管导管，气管套囊注气，行气管内吸引后接呼吸机控制呼吸，氧合指数（FiO2）%，潮气量（Vt）ml，呼吸频率（RR）12次/min，呼气末CO2分压（PETCO2）35mmHg。静脉给予地塞米松10mg，头孢哌酮舒巴坦3g加入ml生理盐水静脉滴入。纤维支气管镜检查可见气管及右主支气管黏膜附有淡*色液体，吸出部分分泌物。
立即行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压/55mmHg，心率72次/min，SpO%，动脉血气分析示pH值7.33，二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，氧分压（PaO2）mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）99%。继续手术。术中麻醉维持：1.5%～2%七氟烷，瑞芬太尼μg/h，间断追加罗库溴铵20mg维持肌松。
手术过程顺利，手术时间95min。出手术室前胸片示双肺渗出性病变，心影饱满，左侧少量胸腔积液（图1B）；动脉血气分析pH值7.43，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%。带气管导管转入ICU，采用同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）模式机械通气24h，静脉注射头孢哌酮舒巴坦（3g，8h一次）抗感染1天，氨溴索化痰等治疗。入ICU后血常规白细胞13.73×/L，中性粒细胞百分比91.6%。术后第2天拔除气管导管及胃管，转回普通病房。术后第4天胸片示双肺渗出性病变较前吸收（图1C），第5天血常规正常，第10天出院。随访6个月，未见相关并发症。
图1例1术前胸片（A）提示双肺纹理增多，左上肺硬结灶，左下肺索条影，左侧胸膜增厚；术后即刻胸片（B）提示双肺纹理增多、模糊，可见片状模糊影，肺门影模糊，心影饱满，左肋膈角模糊；术后第4天胸片（C）提示双肺纹理增多、模糊，双肺斑片状模糊影较前减少，右肺门略模糊
病例2
女，77岁，身高cm，体重55kg。因“右侧腹股沟嵌顿疝”年6月25日急诊行腹股沟疝修补术。有高血压、冠心病、脑梗死，行颈动脉支架放置术后5个月，口服硫酸氢氯吡格雷75mg每日一次，未停药。胸片（图2A）、超声心动图等辅助检查未见明显异常。术前饱胃，禁饮2h。急诊入室，监测血压/77mmHg，心率72次/min，SpO%，面罩吸氧，静脉给予咪达唑仑2mg，在超声引导下行右侧腹横肌平面阻滞（transversusabdominisplane，TAP），麻醉用药为0.3%罗哌卡因30ml。
麻醉成功后，消*铺巾，突然发生胃内容物反流，立即将头部转向一侧，将手术台从平卧位调至头低脚高位，并用吸引器吸引口咽腔，此时血压/62mmHg，心率72次/min，SpO%，听诊右肺可闻及哮鸣音。继续手术。探查发现肠坏死，需行部分肠切除术，改为气管插管全麻。麻醉诱导前留置胃管，用负压吸引器抽吸胃管，吸引出胃内容物约0ml，连接引流袋。
快速顺序诱导插管（rapidsequenceinductionandintubation，RSII），预给氧5min后，依次给予丙泊酚60mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼10μg、罗库溴铵40mg后行气管插管，置入ID7.5气管导管，气管套囊注气，行气管内吸引后接呼吸机控制呼吸，FiO2%，Vtml，RR12次/min，PetCOmmHg，即刻行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压/58mmHg，心率67次/min，SpO2%。
术中麻醉维持：1%～1.5%七氟烷，瑞芬太尼μg/h，间断追加罗库溴铵10mg维持肌松。手术开始后即刻动脉血气分析pH值7.45，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%。手术过程顺利，手术时间min，带气管导管入ICU。入ICU后血常规白细胞10.02×/L，中性粒细胞百分比90.5%，动脉血气分析pH值7.48，PaCOmmHg，PaOmmHg。床旁胸片提示右下肺胸腔积液，右下肺炎症（图2B）。呼吸机辅助呼吸4天，SIMV+PSV模式，SpO%～99%。静脉注射头孢哌酮舒巴坦（3g，8h一次）抗感染4天，抑酸、补液、营养治疗。术后第4天右下肺胸腔积液逐渐吸收，渗出改变较前好转（图2C），血常规正常，第5天拔除气管导管转回普通病房，第9天出院。随访6个月，未见相关并发症。
图2例2术前胸片（A）提示双肺纹理增多，右上肺见散在斑点状高密度影，右下肺见索条影；术后即刻胸片（B）提示双肺纹理增多，右肺可见斑片状密度增高影，右侧肋膈角模糊、浅钝；术后第4天胸片（C）提示右肺多发片状模糊影较前吸收，双侧肋膈角锐利
2.讨论
口咽部分泌物或胃内容物进入下呼吸道是危重病患者常见并发症，可导致肺炎或肺部感染。麻醉患者因镇静或意识消失，食管下括约肌张力降低，以及咽喉部保护性反射受到抑制，所以是发生胃内容物反流误吸的高危人群。本组例1反流误吸发生于全麻诱导期，例2出现在镇静意识状态下降之后。根据吸入物的性质、吸入量、吸入频率及机体对吸入物的反应差异，可诱发不同的肺部并发症，如气道阻塞、化学性肺炎或急性呼吸窘迫综合征等，严重时可导致呼吸心跳骤停。
本组2例误吸胃内容物后均出现动脉血氧分压显著下降（手术结束时PaO2降至、76mmHg），肺渗出性改变，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，表明吸入物损害肺泡－毛细血管膜屏障导致急性肺损伤（acutelunginjury，ALI），经呼吸机机械通气支持、抗生素、抑酸及营养等对症治疗后康复。大部分麻醉患者并不发生误吸事件，说明存在多种促进麻醉相关反流误吸发生的诱发因素，包括胃食管反流疾病、食管运动功能障碍、吞咽困难、糖尿病、胀气或其他胃排空延迟征象、食管癌梗阻、急诊手术及饱胃等。
本组2例急诊手术，例1合并反流性食管炎，例2饱胃和嵌顿肠管，均显著增加麻醉相关反流误吸的几率。因此，对于老年患者急诊手术，术前应重点