本例患者因左肺鳞癌，并发阻塞性肺炎而来诊。此类患者如不进行充分治疗，肺部感染或将进一步加重。结合现有的研究数据，患者经免疫联合化疗治疗及免疫单药维持治疗后，不仅阻塞性肺炎缓解，体温回复正常，更获得了持久免疫应答，疗效始终稳定在PR。
马树东教授
主任医师、肿瘤学博士后、博士研究生导师
医院肿瘤科副主任
美国南加州大学Norris综合癌症中心副研究员
广东省胸部疾病学会肺癌MDT专业委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会免疫学专业委员会常委
广东省医师协会肿瘤科分会常委
广州抗癌协会肺癌专业委员会常委
广东省医药企业管理协会成果转化应用分会常务理事
广东省抗癌协会食管癌专业委员会委员
中国欧美同学会·广东分会理事
美国临床肿瘤协会（ASCO）会员
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会员
美国胸科协会（ATS）会员
基本情况一般资料：患者，男，60岁。
主诉：发热伴咳嗽，发现肺部占位3周。
现病史：患者3周前出现畏寒、发热，体温最高39.8℃，伴咳嗽，咳少量*色黏痰，气促。当地查血常规：WBC18.56×/L，NEU79.5%，CRP.81mg/L，CT示左肺中央型肺癌可能，伴左肺阻塞性肺炎，予抗感染后体温恢复正常。
既往史：否认其他慢性病史；吸烟史40年，30支/日，吸烟指数年支。
体格检查：PS评分1分。
纤维支气管镜检查：左上叶开口处见新生物，由左上叶尖后段突出，左侧第二隆突浸润。
病理诊断：（左肺上叶）中分化鳞状细胞癌；T4N2M0，IIIB期。
免疫组化：PD-L1(+,VentanaSp)，CK(+)，CK7(-)，NapsinA(-)，TTF-1(-)，P40(+)，CK5/6(+)，Ki-67(+,70%)。
胸部CT：
1）左肺上叶近肺门旁占位性病变，左肺上叶尖后段阻塞性肺不张，左肺上叶阻塞性炎症；纵隔及左肺门淋巴结转移；
2）左肺斜裂胸膜增厚，伴多发小结节影，不除外转移瘤；
3）双肺多发慢性炎症；
4）双肺肺气肿；右肺下叶外基底段肺大疱；双侧胸膜增厚；左侧胸腔少量积液；
诊断：原发性支气管肺癌（左肺中央型中分化鳞癌，T4N2M0，IIIB期），伴左肺门、纵隔淋巴结转移；左上肺不张伴阻塞性肺炎；左侧胸腔积液。
图1：年11月17日，治疗前纤维支气管镜检查
图2：年11月17日，治疗前胸部CT
治疗经过第一阶段：化疗+免疫治疗
经患者充分知情同意并签署知情同意书后，予以第一阶段化疗+免疫治疗方案：“替雷利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇（Nab-PTX）+卡铂（CBP）”，共5周期。
年12月5日，第1周期治疗方案为“替雷利珠单抗mg,q3w+Nab-PTXmg/m2d1,8,15,q3w+CBPAUC5d1,q3w”，患者出现IV度骨髓抑制。
年12月28日，第2周期起，调整治疗方案为“替雷利珠单抗mg,q3w+Nab-PTX75mg/m2d1,8,15,q3w+CBPAUC4d1,q3w”，直至用药第5周期。
（1）联合治疗3周期：
疗效评价：PR。
图3：年1月16日，联合治疗3周期后胸部CT
（2）联合治疗5周期：
疗效评价：PR（患者由于贫血，未按期行第5周期d15Nab-PTX化疗）。
图4：年2月26日，联合治疗5周期后胸部CT
第二阶段：免疫单药维持治疗
患者经化疗+免疫治疗5周期后，疗效稳定在PR，予以患者第二阶段免疫单药维持治疗方案：替雷利珠单抗mg，iv，Q3W。
（1）单药维持治疗14周期（共19周期）：
疗效评价：PR。
图5：年4月19日，替雷利珠单抗单药维持治疗14周期后胸部CT
病例总结本例患者以“发热伴咳嗽，发现肺部占位3周”来诊，经支气管纤维镜活检及胸部影像学检查，确诊为“左肺中央型肺癌，中分化鳞癌，T4N2M0，IIIB期，伴纵隔及左肺门淋巴结转移；阻塞性肺炎；双肺肺气肿；左肺胸腔积液”，经患者充分知情同意后，第一阶段予以化疗+免疫治疗，第二阶段予以免疫维持治疗。
患者第一阶段经“替雷利珠单抗+紫杉醇+卡铂”治疗3个周期后，原左肺上叶近肺门旁占位性病变基本消失，左肺上叶阻塞性肺炎、肺不张，较前减轻，纵隔及左肺门淋巴结转移病灶较前缩小，左肺斜裂胸膜增厚较前减轻。自联合治疗3周期起，疗效评价达到PR，之后持续稳定在PR。治疗过程中出现的主要不良反应为IV度骨髓抑制（贫血），推测与化疗药物有关，与替雷利珠单抗关联性小，不良反应均在可控范围内。
患者经5个周期替雷利珠单抗联合化疗，疗效达到PR并稳定。第二阶段予以替雷利珠单抗单药维持治疗，原左肺上叶近肺门旁占位性病变基本消失且未出现进展，左肺上叶阻塞性肺炎、肺不张，较前明显减轻，纵隔及左肺门淋巴结转移较前明显缩小，疗效始终稳定在PR，且不良反应仅为皮炎（1级）。截至发稿时，患者病情稳定，PFS达到17.4个月。
专家点评廖旺*教授
主任医师、博士生导师、博士后合作导师
医院肿瘤内科主任
广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会主任委员
广东省医学会肿瘤内科学分会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会临床化疗专业委员会常委
中国抗癌协会大肠癌专业委员会内科学组委员
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤热疗专家委员会委员
广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会常委
广东省药理学会肿瘤药理专业委员会常委
本例患者为鳞状非小细胞肺癌晚期，伴阻塞性肺炎、肺气肿，肺门及纵隔淋巴结转移，PS评分1分，经基因检测，驱动基因阴性。依据NCCN指南及中华医学会肺癌临床诊疗指南，驱动基因阴性的IIIB期NSCLC患者，推荐含铂两药联合方案化疗。
近期的研究显示，免疫检查点抑制剂PD-1单抗联合紫杉/白蛋白结合型紫杉醇与铂类治疗晚期NSCLC患者，能够显著提?患者的OS（17.2个?vs11.6个?）[1]，相比单纯应用紫杉醇与铂类化疗的患者，能够获得更持久的生存。
一项针对中国晚期鳞状NSCLC替雷利珠单抗联合紫杉/白蛋白结合型紫杉醇+铂类治疗的研究在ASCO上公布了其惊艳的数据[2]，结果显示，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案的中位PFS为7.6个月，相比化疗对照组（5.5个月），显著延长了患者的无进展生存时间。另外，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂组和紫杉醇+卡铂组，对比传统的紫杉醇+卡铂方案，中位随访8.6个月，患者的疾病进展风险分别降低了52%和48%。此外，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂组和紫杉醇+卡铂组的ORR分别达到了74.8%和72.5%，中位DOR分别达到了8.6个月和8.2个月，对比传统的紫杉醇+卡铂方案49.6%的ORR和4.2个月的中位DOR，患者不仅缓解持续时间提升到单用化疗方案的2倍左右，获益比例也显著提升50%。
替雷利珠单抗在结构上进行了特殊优化，进一步提高了其抗肿瘤活性——替雷利珠单抗对其Fc段进行了特殊改造，去除了与FcγR结合的能力，避免了ADCP效应导致的T细胞消耗，使得T细胞能够持续发挥其杀伤肿瘤细胞的作用[3,4]。此外，替雷利珠单抗的Fab段与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面高达82%，能够更彻底地阻断PD-1/PD-L1的结合，极大地降低了脱靶效应的发生概率[3,4]。结合研究数据及临床综合考量，经患者充分知情同意后，予以替雷利珠单抗联合化疗治疗。
本例患者经替雷利珠单抗联合化疗方案治疗3个周期后，疗效即到达PR，不仅左肺近肺门处靶病灶接近消失，左肺阻塞性肺炎、肺气肿也开始减轻，左肺门及纵隔淋巴结转移灶较前也有所减小。患者经联合用药5个周期后，疗效始终稳定在PR，且靶病灶和非靶病灶均较前明显缓解。在之后的替雷利珠单抗单药维持治疗过程中，不仅疗效依旧持续稳定在PR，PFS也已达到17.4个月，意味着患者不仅获得了深度的缓解，也获得了持久的免疫应答，进一步保障患者获得较长久的预后生存。在整体治疗过程中，与替雷利珠单抗相关的不良反应仅为皮炎（1级），安全性较好，患者可以耐受。
替雷利珠单抗作为目前唯一一款对Fc段进行了特殊优化的PD-1单抗，为晚期肺癌患者带来了新的选择。免疫联合化疗治疗晚期肺癌患者的探索仍在进行中，还有诸多亟待解决的疑问。例如，如何使患者获益最大化、如何判定免疫单药维持治疗时间、如何进一步减轻化疗药物带来的副作用等。
目前，替雷利珠单抗在晚期NSCLC患者的一线治疗中体现出了优异的疗效和可靠的安全性。百济神州最近公布了?项开放性、多中?的随机III期临床试验[5]达到了主要终点，即与仅?培美曲塞和铂类药物相?，联合应用替雷利珠单抗、培美曲塞及铂类的患者?进展?存期（PFS）取得了统计显著性的提?。此外，替雷利珠单抗在肺癌领域还有诸多研究正在进行中，令人非常期待其最新研究数据的公布，或有望造福更多肿瘤患者，成为我国抗癌领域的先锋。
参考文献：
[1]KEYNOTE-
[2]ASCO,Abstract.
[3]DahanR,etal.FcγRsModulatetheAnti-tumorActivityofAntibodiesTargetingthePD-1/PD-L1Axis.CancerCell.;28(3):-95.
[4]ZhangT,etal.Thebindingofananti-PD-1antibodytoFcγRΙhasaprofoundimpactonitsbiologicalfunctions.CancerImmunolImmunother.;67(7):-0.
[5]BGB-A-.
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