常规腰椎CT扫描层面
常规腰椎CT扫描L3-S1段，分为
（1）椎体层面（骨窗）：观察椎体、附件骨质。
（2）椎间盘层面（软组织窗）：观察椎间盘、硬膜囊、神经根、韧带等软组织。
一、椎间盘退行性变
1、椎间盘高度降低
2、椎间盘真空变性：椎间盘见气体密度影，形成真空征。
3、许莫氏结节（schmorl’snods）：又称髓核压迹。
4、纤维环钙化
二、椎间盘膨出
椎间盘影均匀超出相应椎体边缘，轻度时CT表现为间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。
椎间盘突出：
⑴中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，硬膜囊可受压，硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。
⑵旁中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，神经根受压。
⑶后外侧型：椎间盘影于椎间孔方向局限性超出椎体边缘，神经根受压，椎间孔、侧隐窝变窄。
硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。
⑷远外侧型：椎间盘影于椎管外局限性超出椎体边缘，多伴纤维环钙化，骨赘形成，脊神经、周围肌肉、韧带受压移位。
三、椎管狭窄
影像诊断标准：
①腰椎骨性椎管前后径≤15mm示相对狭窄；≤12mm绝对狭窄。
②硬膜囊前后径≤7mm。
③椎间盘膨出、突出，侧隐窝狭窄（≤2mm），*韧带肥厚（＞5mm），后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。
附1：
每一个医师都是基础医学知识+经验积累，两者缺一不可。要想医院、地区认可的好医生，毕生需要不懈的努力读书、读片。
工作中，则要注意遵循放射诊断原则，采用科学方法认真负责的读片，才能得出客观、全面、正确的诊断结论。
诊断报告，事关重大：事关临床医师能否通过报告得到详细、准确的信息；事关患者是否能够得到正确的诊疗；事关医疗安全；事关书写者本人的声誉（科内、院内、社会的认可度）。
看胸片是否符合诊断要求
一般讲，下颈部、双侧肋膈角纳入片内；两侧胸廓对称，黑化度、对比度适中，胸1-4椎体隐约可见（图1，现在的数字化摄影如CR、DR，往往曝光过度，所以，有时会隐约可见脊柱影）。无佩饰衣物等干扰。
图1为胸部正侧位片
双肺（血管）纹理清晰（至胸膜下3cm/限于肺野中内带）；肺门结构不大、清晰。心影大小形态无异常，纵隔无偏移。双侧肋膈角锐利，胸廓对称
认识组织、器官的正常表现
图2胸部正位片：1气管；2肺尖部；3主动脉结
认识了正常，方能发现何为异常。例如对肺纹理的观察，大多都把注意力集中在是否增重，结合临床诊断支气管炎；其实，非常重要的一个用途，是对肺栓塞的判断。
众所周知，肺纹理主要由肺动脉分支组成，故又称为血管纹理。某处亚段以上肺动脉分支发生栓塞时，超急性期即可见到局部肺纹理（肺动脉分支）的缺失区（图3）；局部肺野密度减低。
图3胸部正位片：右肺栓塞。片示右中肺野血管纹理减少，密度减低（*箭头）；红箭所示为正常肺纹理。
将一侧肺野平均划分为上、中、下肺野——红线；内、中、外带——*线
对病变做出解剖定位、定量
1.定位：因为肺叶、肺段相互之间有重叠，所以仅有正位片时，除肺尖部病变可定位在上叶外，其他部位则以病变位于哪部分肺野的内中外带来做定位表述（图4）。
图4将一侧肺野平均划分为上、中、下肺野——红线；内、中、外带——*线
2.定量：对气胸时肺压缩程度的判断，有学者研究，当肺压缩边缘位于肺野外带（胸腔/肺野外1/3）时，肺压缩约为50%，至中带时则肺压缩约为75%。
认识各类异常的影像表现
1.渗出性病变与实变
描述语：云絮状/片絮状/絮状影、灶大片实变灶。
相对应的病变：肺炎、浸润型肺结核、肺水肿等（见图5-图8）。
图5肺（渗出性）实变影---右肺上叶大叶肺炎。右肺上野见大片实变影，上缘模糊，下缘平直、清晰（提示病变为水平裂所限）
图6肺渗出性病变影——肺下叶支气管肺炎
图7肺渗出性病变影——右肺上叶肺炎
图8肺渗出性病变影（蓝箭头）并胸腔积液（红箭头）——病*性肺炎
2.纤维化病变
描述语：索条状、网状影或斑片状影、灶。
相对应的病变：陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核、间质性肺炎、肺间质纤维化、尘肺、放射性肺炎等（见图9-图11）。
图9肺纤维化病变影——陈旧性肺结核。右肺上叶可见条索状影及斑片状影（*箭头）；右肺门上移，下肺纹理呈垂柳状（蓝箭头，提示上叶体积缩小）；气管右移、弯曲（绿箭头，提示上叶体积缩小）；右侧胸廓顶部胸膜增厚（白箭头，即肺尖帽征）
图10肺纤维化病变影---陈旧性肺结核。右肺上叶可见条索状影（蓝箭头）
图11肺纤维化病变影——弥漫性特发性肺间质纤维化。双肺胸膜下可见网状影及条索影（蓝箭头）
3.粟粒/结节/团块阴影
描述语及定义：粟粒——直径＜2mm；结节——直径3mm～30mm称之为结节影；病灶直径＞30mm，称之为团块，＞50mm为巨大团块。
相对应的病变：粟粒影-急性血行播散性肺结核、肺转移瘤、浸润性肺癌、肺泡微石症等；结节影-结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等；团块影-肿瘤等（见图12-图16）。
图12粟粒影——急性血行播散性肺结核并右侧胸腔少量积液。双肺弥漫分布的粟粒影，呈典型的三均：大小均匀、分布均匀、密度均匀。右侧肋膈角变钝（蓝箭头）
图13粟粒结节影——浸润性肺腺癌（细支气管肺泡癌）。双肺弥漫分布的粟粒结节影，特点：大小不一，中下肺野明显
图14病灶直径＜30mm，结节影——手术病理：结核球
图15结节影——手术病理为肺腺癌
图16病灶直径＞30mm，团块影——手术病理为肺腺癌
4.空洞性病变
薄壁空洞——厚度＜3mm；厚壁空洞——厚度＞3mm；无壁空洞。
相对应的病变：肺脓肿、肺结核、肺癌、转移瘤、肉芽肿性血管炎（韦格肉芽肿）等（见图17-图20）；无壁空洞鉴于干酪性肺结核。
图17肺脓肿：右肺中叶空洞，内可见气液平
图18肺结核：右肺上叶多发空洞，内可见气液平；可见肺尖帽征
图19肺转移瘤：双肺弥漫分布多个圆形薄壁空洞
图20右肺下叶鳞癌：右肺下叶厚壁空洞影，内可见较大气液平（蓝箭头）；肺门侧可见壁结节（红箭头）
分清真伪-辨别各种伪影
分清真伪-辨别机器伪影、饰物伪影、生理伪影、运动伪影等。不要把假象误认为病变（见图21-图20）。
图21：女，40岁，咳嗽发热3d前来就诊。
原诊断：左上肺结核（白箭头）并淋巴结肿大（*箭头）。
审报告发现，左上肺阴影向外上软组织内延伸，且肺门部结节为（头绳上的）纽扣
图22男45岁，发烧胸痛3天，T39℃
原描述：片示下肺野钙化；考虑胸膜钙化。
仔细观察，实际为衣物上的漆字：第三---口普查
图23申请单提供的病情资料：男，44岁，胸痛2天
原诊断：心脏增大。审报告发现，透过增大的「心影」可以看到右侧肺门（蓝箭）及下肺动脉影（*箭）。
询问病史，患者为食管癌术后。服钡后清楚显示，为胸腔胃（白箭）导致假性心脏增大。
需要强调的是，在分析影像资料即读片时，应注意培养良好的观察习惯和正确的诊断思维方式。
观察时要按一定顺序全面细致地的进行，以避免不必要的误诊和漏诊。分析病变时，应注意观察病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度、邻近器官组织的改变、器官功能的改变等。
同时要注意参考其它影像学检查资料和既往的影像学资料，然后，综合、全面、系统的推理归纳，做出结论。
附2：
肺磨玻璃影（GGO，groundglassopacity）在胸部CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。
GGO可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的可能为恶性。
以下类型的GGO要当心
在更多的时候GGO是恶性的。
1.空泡型GGO
2.胸膜凹陷
3.支气管充气征
4.荷包蛋型
下面这些GGO不是肺癌
肺GGO不一定是癌。有时候，肺部炎症、出血、纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成GGO。
1.肺泡蛋白沉积症
患者的肺像铺路石一样
2.马赛克灌注（Mosaicperfusion）
这是肺内通气灌注不一致的表现，主要是小支气管炎症导致肺内局部积气，像马赛克拼图一样
3.隐球菌感染（「肺里面长蘑菇了」）
这个也像GGO，还有一个小空洞
4.肺淋巴管平滑肌肌瘤病
弥漫性的GGO
5.肺外伤
弥漫性的GGO
良恶性GGO的鉴别
薄层CT配合三维重建、定期动态CT观察：
1.伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋：中间厚外周薄）的GGO提示恶性病变；
2.随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；
3.随访中，GGO增大、病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。
从局灶性GGO到早期肺癌
肺GGO肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。
这个进展过程相对缓慢，GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，长大一倍所用的时间较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。
在初期（1cm）往往很纯、密度很低、边界也清晰，这时还不一定是恶性的，可以称为「纯GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变）或原位腺癌（AIS，未侵犯周围血管间质、不会转移，5年生存率%），极端情况下也可是微浸润腺癌（MIA，侵犯周围血管间质5mm，不会转移，切除后5年生存率%）。
20%的纯GGO在随访过程中病灶会增大或变成混合型GGO，而40%的混合型GGO在随访中会增大或实变区增大。
当逐渐长大进展，纯GGO的实性成分增加，成为「混合性GGO」。有时，还会出现分叶、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改变，这时多数已经是恶性了，为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。
局灶性肺GGO的随访
一般来说，8mm可以3～6个月随访一次胸部CT平扫；已经8mm或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象，需早期手术治疗。
术前检查
1.PET/CT检查
GGO病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查对它的价值有限，一般不推荐。（ps：PET/CT一般医保不报销，元一次，可以全身体检）
2.增强CT检查
对于所有纯GGO，一般不需要做CT增强扫描；但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。
3.行气管镜、骨扫描检查
纯GGO，术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低，一般不必做太多相应的检查。
如何手术治疗肺GGO
目前多数学者同意，微创胸腔镜手术是GGO早期肺癌的首选治疗方式，包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。
最新数据表明，微创手术治疗肺癌预后优于开大刀，因为创伤小，保护了患者术后的免疫力。
术前定位
CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire定位、放射性示踪剂注射；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等（费用贵）。
术中定位
术中胸腔镜B超探头定位、术中CT定位
术后复查
GGO的术后复查跟常规肺癌类似，只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。
多个GGO的治疗
临床上，许多患者，现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变。
有些患者是一个主病灶，伴有多个小GGO，其实只需要切除这个主病灶，其他小GGO不成气候，可以随访。
还有些病人是多个主病灶，分布在不同的位置，这种情况下，可以采用同期手术的方式，把它们一锅端，一次手术解决所有病灶。
4个肿瘤一次全切除后，分别为4种类型的肺癌
GGO需要放化疗吗？
多数GGO影患者术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大，或者合并淋巴结转移才需要化疗。
目前研究还没有证实靶向治疗对于GGO患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测，将来万一复发了可以考虑靶向治疗。
总结一下，GGO如果是弥漫性的，一般不是恶性的，如果是局灶性的要当心一点，特别小的仅需随访。注意让患者增强体质，如果病灶变大变实多数是早期肺癌，目前微创手术能够根治。
小编11
点击下方“阅读原文”收看更多精彩图文
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇