胸腔积液很常见，任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体都称胸腔积液，俗称胸水。作为超声医师的我们做的最多的就是评估积液量、定穿刺点。简单是诊断出积液，难在如何定性、定位及穿刺！
不同成分的胸腔积液表现不同，不同的成分超声特点有哪些？我们首先从病理开始了解：
01
病理
胸腔积液(pleuraleffusion)可分为渗出性和漏出性两种。
渗出液因胸膜内感染和各种刺激所引起，多继发于肺、胸膜或纵隔炎症和肿瘤，少数由腹内炎症(如膈下脓肿等)波及。渗出液可以是稀薄的浆液性、浆液纤维蛋白性或黏稠脓性，有时呈血性、乳糜性或胆固醇性。
漏出液常由于肝肾疾病及心功能不全所引起。胸膜腔内脓性渗出液潴留称为脓胸。
图源：人卫出版社
02
超声特点
因为液体的病理特点不同，所以超声下特点不同。对于胸腔积液，超声常见有：游离性胸腔积液、局限性胸膜积液、血性胸腔积液或脓胸。
胸壁的正常超声表现
图源：人卫出版社
(一)、游离性胸腔积液
正常时脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑的回声带，其间的微量液体不易被测出。
当胸腔积液时，胸膜的壁层与脏层分开，两层间岀现无回声区，这是胸腔积液声像图的最基本、最重要的征象两层胸膜分离的范围与宽度视积液量而定。
胸膜腔的正常超声表现
图源：人卫出版社
通常初学超声时往往不知如何定量，时长也被临床医生问是什么量？大概多少积液？积液到底是如何定量的？
少量积液因重力作用位于胸腔底部，于肺底与膈肌之间呈现长条带形无回声区,位于后侧肋膈窦的液性暗区呈三角形。其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具流动性。
中等量积液（液性区上界不超过第6后肋水平），胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液性区范围增大，深度加宽。由于重力作用，坐位呈上窄下宽分布。
大量积液（液性区上界超过第6后肋水平），肺被压部分或全部向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，膈肌下移，膈回声光带变平。
胸水的透声性80%是清晰的，多为漏出液或早期浆液性渗出液。约有20%透光性较差，多属浆液纤维蛋白性渗出液、血液或脓液。因此在液性无回声区中，可有长短不定的细纤维带状回声，漂浮于胸水中，左侧与纵隔邻近时，可有与心搏一致的有节律的摆动，或两端与胸膜粘连，大量纤维渗出并沉积在一起，互相构成网络状，常见于结核性及化脓性胸水中。
多房性胸腔积液
胸腔积液内可见大量纤维渗岀、沉积，呈网格
图源：人卫出版社
（二）局限性胸膜积液
局限性胸腔积液分为包裹性积液、肺底积液、叶间积液，常见的是包裹性积液。
包裹性积液（encapsulatedeffusion）胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形无回声区、凸向肺内，与肺野间分界清楚，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。腔壁增厚，内壁多不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条状回声，液体无流动性表现。
包裹性胸腔积液
积液呈半月形，凸向肺内，与肺野分界清晰,两端呈锐角（箭头所示）
图源：人卫出版社
（三）血性胸腔积液或脓胸
急性脓胸多继发于邻近器官感染，如肺炎及肺化脓症，少数由食管穿孔或膈下脓蔓延而来。
脓胸时，胸水呈混浊黏稠脓性，或干酪样，腔壁增厚，常呈包裹性，有时可发生钙化。液性暗区内有细点状回声或斑点状回声
脓液稠厚时，呈密集的强回声斑点，改变体位移动不明显，易误诊为实性病变；胸腔积液内纤维蛋白结构呈分隔状或不规则蜂窝状，在液体中浮动；
血性胸腔积液内常可见多数点状回声。血胸多和病史有关，如外伤、车祸等等。
03
临床价值
超声对胸腔积液的诊断有重要临床价值，它可帮助定位、定量、指导穿刺引流。
05
超声如何定位？
我们定位的目的是为了穿刺，穿刺的目的是定性或者治疗。
如果不是在超声引导下，如果临床医生没有特殊要求建议患者取座位，定位在无回声区的较低、较深位置，且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。
超声定位后最好写上垂直进针深度，这样更有利于临床医生掌握穿刺深度。
平卧位能不能定位？
对于重症卧床的患者或脊柱外伤患者往往我们只能平卧位扫查，坐位背部探查很难，如果遇到大量胸腔或者血胸，我们该怎么办？
对于重症患者如果是大量胸腔积液需要定位，我们可以请求医生护士或者护工帮忙将病人扶成坐位定位，对于脊柱损伤伴血胸的，在临床医生的配合下，也是可以平卧位定位的。
总结
胸腔积液主要以无回声区为主，因成分不同表现成各种回声。诊断胸腔积液并不难，难的是如何避免穿刺带来的二次损伤，难的是患者家属的沟通。只要三者同心，其利断金！初学超声的我们因熟悉积液的各种回声特点，特别在遇到外伤后的胸腔积液，一定要谨慎！
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超声入门（