薛梅罗婷吴安石
首都医科医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(01):-
DOI：10./cma.j.cn--
REVIEWARTICLES
近年来越来越多的研究表明，围手术期液体管理在危重及创伤较大手术患者的术后转归中扮演着重要角色。患者心功能正常时，补液试验一般不会造成严重不良结果；但当患者心功能不全或伴有其他危险因素（如极端高龄或血脑屏障破坏）时，不合理的补液措施就很有可能引起心力衰竭、肺水肿或产生其他严重并发症。由此众多的专家学者提出了以目标为导向的液体治疗（goaldirectedfluidtherapy,GDFT），即在达到组织氧供需平衡最优化的目标下产生的最科学的液体治疗方法，术中根据患者血流动力学检测的结果指导静脉液体治疗。然而以往用于临床围手术期的常规血流动力学指标（如心率、血压、肺毛细血管楔压、CVP等）比较容易受到胸腔内压力及心肌顺应性等因素的影响，存在静态性及滞后性的弊端，难以准确及时地评价患者的容量状态。因此能否找到一种新的血流动力学指标以及监测方法来指导患者围手术期液体治疗并预测其治疗反应，确保血流动力学稳定性是至关重要的。
由心肺相互作用而产生的每搏变异度（strokevolumevariation,SVV）近年来越发受到专家们的重视，它是一种能够动态监测机体循环容量状态并预测前负荷反应性的重要功能性参数，是由机械通气时胸腔内压力规律性变化引起每搏量（strokevolume,SV）随之波动而产生的。目前已有大量研究表明SVV能够准确反映患者围手术期容量治疗的反应性，有助于指导患者的液体管理和心功能评估。但由于SVV是根据机械通气时，SV随呼吸的周期性变化而计算出来的，所以对于胸科手术患者，SVV是否能反映其容量状态，目前仍有争议。本文就SVV在胸科手术中的影响因素进行综述。
1SVV的临床应用
SVV是一个预测容量状态并进行补液治疗指导的敏感指标。其定义为：机械通气期间，在连续20s内，最高SV（SVmax）和最低SV（SVmin）之差与SV平均值（SVmean）的比值，既SVV=（SVmax?SVmin）／SVmean。其原理是基于呼吸运动对心脏泵血功能的影响，机械通气时，吸气相肺内压增加，胸膜腔内压负值减小，使静脉回流减少，右心房和右心室前负荷减少而后负荷增加，导致右心SV减少，并且因为胸腔压力增高会对肺静脉产生挤压作用，令左心室回心血量增加，致使其SV增加在吸气阶段达到峰值；而呼气相与此相反，左心室的SV在呼气阶段最小化，从而产生SV的周期性变化。当患者液体容量不足时（即左室前负荷低），左心室处于Frank?Starling曲线上升部分，机械通气所造成的SV变化较容量正常时更为显著，此时SVV较大；而当患者液体容量充足时（即左心室前负荷高），左心室处于Frank?Starling曲线的平台区域，SV变化不大，此时SVV较小。因此，能够基于SVV判断心脏功能，并且可以预测液体治疗的效果，即是否能够通过液体治疗增加心排血量（cardiacoutput,CO）。
Marik等经Meta分析研究得出结论，SVV正常值为7%~13%，平均阈值为（11.6±1.9）%。目前大量研究也得出近似的正常值范围，SVV13%时提示患者容量不足，需要进行液体治疗；而SVV7%时则提示机体容量过多，循环负荷增加，应避免过量输液。大量研究表明SVV的灵敏度与传统的容量监测参数相比高出许多。SVV的监测能够帮助麻醉医师制定患者围手术期的液体治疗策略，防止有效循环血容量不足或过剩所导致的组织低灌注或水肿，明显改善患者预后。
2SVV监测系统
目前已有多种相对成熟的测量SVV参数的临床监测技术，包括经肺热量稀释结合动脉脉搏轮廓分析技术、锂稀释法结合动脉脉搏能量分析技术、动脉压力波形分析技术和经食管超声技术等。
上述多数监测方法都需要在患者的中心静脉及股动脉穿刺置管，并通过中心静脉注射冷盐水，不仅创伤较大，还会增加感染、血栓等并发症的发生概率。而由美国Edwards公司生产的FloTrac/Vigileo监测系统是一种能够通过动脉脉搏波形法连续监测心输出量的技术，具有操作简便，使用安全，还可以自动调零无需校正的优点。仅需在患者的外周动脉进行穿刺置管，便可获得血流压力波形信号，实时提供反映患者心功能的可靠参数。FloTrac/Vigileo监测系统以CO=PR×SV公式为基础，代入公式APCO=PR×（σAP×χ），其中：PR是传感器从外周动脉采集到的脉搏频率；而σAP表示动脉压力标准差，由FloTrac/Vigileo监测系统以单位时间（通常为20s）Hz的频率进行血压和波形采样进而计算获得；χ则代表血管张力。FloTrac/Vigileo监测系统能够利用人口统计学资料（如性别、身高、年龄、体表面积等）来评估患者的差异性，便可以计算出瞬时CO，得出SV及SVV。
3SVV监测在胸科手术中的影响因素
一般情况下，胸科手术的范围限于食管和肺部，术中体位常为侧卧位，同时需要开放一侧胸腔，因此大多胸科手术要求进行单肺通气（one?lungventilation,OLV）。这些特殊因素所导致的一系列生理变化会对机体血流动力学产生较大影响。而血流动力学的相对稳定有利于保证机体组织灌注，进而令术中相关危险因素降到最低，有助于患者康复。
由此可见，在胸科手术中实时监测血流动力学的变化，并以此指导术中液体治疗，对于维持术中稳定的血流动力学具有重要意义。白晓蕾和解雅英及赵栋等的研究表明，SVV作为GDFT的研究指标可以用于开胸手术中，汪悦等研究表明，在临床中已经可以证明SVV能够监测机体容量状态及预测液体反应，但由于诸多因素都会对SVV的数值产生影响进而导致其指导判断液体反应性的准确性受损。所以在SVV用于指导胸科手术液体管理的过程中，需充分考虑以下因素的影响。
3.1 穿刺部位的影响
FloTrac/Vigileo系统所获得的数据主要来源于动脉血压并受到其影响因素的干扰，血管顺应性、紧张度、动脉置管的位置等一系列因素均可能对数据的准确性产生影响。目前大部分研究的置管位置均位于桡动脉，但有时可能因手术或患者的因素，也存在通过股动脉或其他动脉穿刺置管的情况，然而不同位置获得的数据是否会存在差异值，这个问题值得我们重视。以往的研究普遍认为经桡动脉和股动脉置管所测得SVV的差异无统计学意义，但Sander等对心脏手术患者的研究发现，不同穿刺点得到的监测结果存在差异。同时DeBacker等也得出了相似的结论，他们的研究表明股动脉置管所获得的数据优于桡动脉置管，而桡动脉更容易受到影响的原因，可能是由于休克或低温时外周血管强烈收缩、中心动脉压和外周动脉压梯度以及刺激引起的交感神经兴奋等。因此，穿刺部位对SVV的影响还有待进一步研究。
3.2 体位变化
以往认为机械通气的患者从平卧位改成侧卧位后，SVV的值会有所下降，但其依然可以预测液体反应性。SVV降低的原因是由于患者侧卧后，上肺较下肺通气量增加，而下肺受到纵隔和本身体重的压迫，较上肺顺应性下降、血流增加，造成通气/血流比值失常；同时，在重力的作用下，胸廓的运动受到限制，致使胸内压力升高、静脉回心血量减少，造成全身血容量的再分布。此外，由于左侧卧位时心脏受压的程度，较右侧卧位更严重，进而造成左侧卧位时SVV下降程度更大。但近年来越来越多的研究结果显示，使用FloTrac/Vigileo系统进行SVV监测时，平卧位转侧卧位后，在胸膜未开放的情况下，SVV值虽会降低，但其差异并无统计学意义，且左侧和右侧卧位之间的差异也无统计学意义。综合以上研究，我们可以得出结论，在胸科手术时，体位的变化对SVV预测液体反应的准确性无明显影响。
3.3 心血管功能的影响
现已有许多研究证实，心房颤动、频发期前收缩的患者不适合使用SVV来指导液体治疗，这可能与心律失常致使SV变化程度增加，从而导致SVV无法正确反映机械通气对SV产生的影响有关。同时对于主动脉球囊反搏、瓣膜或分流疾病患者，FloTrac/Vigileo监测系统所产生的数据也不具有可信度。
而心肌收缩力的改变也会对SVV产生一定的影响，当其降低时，左心室的Frank?Starling曲线的上升区域与正常时平台区域的斜率十分相近，所以在患者同时具备心脏功能不全和容量不足的状况下，SVV的值可以类似于心肌收缩力正常且容量充足时。对于这种患者，只凭借SVV单一指标不能完整反映其真实的容量状态，更不能准确预测其液体反应性，应当同时参考CO、心指数等其他的血流动力学指标。
外周阻力的变化同样也会使SVV的准确性受到影响，使用血管活药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、麻*素等）或术中开胸等操作所造成的强烈疼痛刺激均可以造成血管收缩，导致外周阻力增加、患者血压升高，从而引起心脏后负荷增加，由此对动脉波形的测量与分析产生干扰，影响FloTrac/Vigileo监测系统的准确性，令SVV降低。
3.4 肺通气的影响
3.4.1 通气模式
国内外研究表明，SVV仅适用于机械通气的患者，对于术中保留自主呼吸的患者，SVV并不能准确评价其对液体治疗的反应性。
而在机械通气时，压力控制通气模式（pressurecontrolledventilation,PCV）与容量控制通气模式（volumecontrolledventilation,VCV）相比，两者的SVV准确性是否存在差异，以及在哪种通气情况下，SVV能更好地反映患者的容量状态，也非常值得我们