鉴于椎旁静脉系统的组织相对简单，我们认为将Onyx等液体栓塞材料注入上述静脉并闭塞脑脊液-静脉瘘的静脉流出道是可行的。本文我们报告了5例接受经静脉入路椎旁引流静脉椎塞治疗脑脊液-静脉瘘性SIH患者。
——摘自文章章节
本文亮点
作为脑脊液-静脉瘘引起的脑脊液性低颅压的开创性治疗方式，经静脉途径血管内栓塞，对5例患者的临床症状和影像学改善效果明显，需进一步评估推广该术式的安全性、有效性及持久性。
研究背景
脑脊液-静脉瘘越来越多地被认为是自发性低颅内压（SIH）的原因之一。针对脑脊液-静脉瘘有许多治疗方式，包括手术修补和血液/纤维蛋白修补等。回顾颈、胸、腰椎椎旁静脉系统解剖，可以明显看出，这些静脉的导管导引是可行的。事实上，追溯到20世纪70年代和80年代的多项研究已经记录了脊髓造影技术，在当时，它主要用于诊断椎间盘突出和脊椎肿块的占位效应，并显示椎旁静脉系统静脉造影是安全的。鉴于椎旁静脉系统的组织相对简单，我们认为将Onyx等液体栓塞材料注入上述静脉并闭塞脑脊液-静脉瘘的静脉流出道是可行的。本文我们报告了5例接受经静脉入路椎旁引流静脉椎塞治疗脑脊液-静脉瘘性SIH患者。
研究方法
1.患者选择
回顾性地纳入一组脑脊液性低颅压患者，均为脊髓造影（DSM）下明确诊断的脑脊液-静脉瘘患者。所有患者在磁共振成像上都有脑脊液低容量的影像学证据，包括脑组织凹陷和硬脑（脊）膜强化，全脊髓磁共振成像上未见明显硬脊膜外液，所有患者都接受了神经病学专家对头痛和脑脊液紊乱的临床评估。所有纳入的患者均于年7月至年8月期间进行造影和栓塞治疗，所有脑脊液静脉瘘均只进行血管内治疗。
2.数字减影脊髓造影术（DSM）
所有DSM都在同一个平面上进行，每秒0.5-1帧，由一个可倾斜的桌子来调整脊柱的角度。在L2-L3水平或以下位置20G腰穿针穿刺进入硬脊膜囊，当出现脑脊液返流后，将10毫升生理盐水缓慢注入硬膜囊；随后迅速推注5-6ml的碘海醇，以胸椎为中心进行造影，在胸腰段区域再次注射5-6ml的造影剂进行造影。在所有患者的第一次造影中，第一根肋骨清楚地位于视野中，这样可以清楚地确定造影剂泄漏的水平位置。在侧重于胸腰椎的造影中，可以清楚地看到最低的一根肋骨，这样可以容易地进行肋骨计数。患者一般进行连续两天的成像，第1天左侧卧位，第2天右侧卧位。
3.患者影像评估
我们分析以下影像学表现：静脉窦扩张、硬脑（脊）膜强化、存在硬膜下积液、鞍上池消失（≤4.0mm）、桥前池消失（≤5.0mm）、乳头体与桥脑间距≤6.5mm。3个主要的影像学表现（各2分），包括硬脑（脊）膜强化、静脉窦扩张、鞍上池消失。3个次要的影像学表现（各1分），包括硬膜下积液、桥前池消失和乳头体与桥脑间距≤6.5mm。随后将脑脊液漏的患者，按BernSIH评分分为低、中、高风险组，分别为≤2分、3-4分、≥5分，总分为9分。
4.患者临床评估
所有患者在接受血管内治疗前后，均接受神经病学的综合评估。在评估中，询问患者是否具有与体位改变有关的症状、听力丧失、耳鸣和认知障碍等。
5.血管内治疗技术
对于瘘口的栓塞，我们选择在DSM诊断为引流瘘口的椎旁静脉置管，然后用Onyx胶栓塞。4例患者经右侧股总静脉入路，1例患者经右侧颈内静脉入路。随后在上腔静脉置入5FVertebral导管，进入奇静脉将导管指向后方，在患者轻微吸气的情况下，用0.英寸的导丝探查奇静脉的开口。一旦导丝进入奇静脉，尽可能地将导丝向远端推进，一般到T12水平。随后缓慢推进导引导管进入奇静脉。随后HeadwayDuo微导管选择性置管于椎旁静脉引流瘘口附近。一旦微导管超过椎弓根的解剖标志，对椎旁静脉进行静脉造影。随后进行栓塞，首先采用0.5mL的Onyx34栓塞，保证后续的栓塞不会渗漏到全身静脉系统，然后将约1mL的Onyx18注入围绕神经根套的静脉丛中。Onyx进入硬膜外静脉丛1例，但耐受性好，没有产生相关的症状。进入硬膜外神经丛的原因可能是由于内侧的Onyx胶流向了椎弓根。一般情况下，采用CT随访对Onyx铸型进行评估。对于T4病变1例，考虑到肋间静脉与奇静脉弓顶端呈锐角，经股静脉通路置管T4困难，故选择经颈静脉入路。
研究结果
表1中总结5例患者，平均年龄为60±10岁，其中男性4例，女性1例。所有患者都有体位和Valsalva依赖性头痛。2例患者有听力损失，3例患者有认知障碍，4例患者有耳鸣症状。
表1.患者基线资料及结局
5例患者均行双侧DSM检查。脑脊液-静脉瘘位于右侧T42例，右侧T71例，右侧T81例，双侧T91例。脑脊液-静脉瘘见图1。
图1.5例脑脊液-静脉瘘影像表现。
A：患者1，右侧T8处脑脊液-静脉瘘，椎旁静脉造影剂显影（蓝色箭头）。
B：患者2，右侧T4处脑脊液-静脉瘘，椎旁静脉造影剂显影（蓝色箭头）。
C：患者3，右侧T7处脑脊液-静脉瘘，椎旁静脉造影剂显影（蓝色箭头）。
D：患者4，巨大脑脊液-静脉瘘，右侧T4椎旁静脉完全显影（蓝色箭头）。
E、F：患者5，T9处双侧脑脊液-静脉瘘（蓝色箭头）。
5例患者中4例经股静脉入路栓塞，1例经颈静脉栓塞；所有病例中的引流椎旁静脉均可选择性置管并采用Onyx栓塞。2例右侧T4脑脊液-静脉瘘栓塞患者出现右侧T4节段的背痛，1个月后症状消失，没有永久的神经根炎或神经根病变，无术后新的神经功能缺损及穿刺部位并发症，无栓塞物进入蛛网膜下腔。所有患者均在手术当天出院回家，无需麻醉类药物缓解术后疼痛，无反跳性颅高压患者出现。图2显示栓塞步骤及治疗情况。
图2.脑脊液-静脉瘘栓塞步骤（患者5）。
A：使用5FVertebral导管选择性地置于奇静脉。导管朝向奇静脉后方，同时病人行浅吸气以打开奇静脉和上腔静脉之间的瓣膜。
B：导管通过一根较硬的Glidewire导丝进入奇静脉，导管°转弯时需要支撑。
C：患者右侧T9处出现双侧脑脊液-静脉瘘。在右侧T9椎旁静脉内置入微导管，并进行静脉造影。对左侧T9椎旁静脉（D）进行了同样的手术。
E：两根静脉都先使用Onyx34封堵，随后应用Onyx18栓塞。
F：术后CT显示双侧T9神经根静脉内良好填塞，基本上封闭脑脊液-静脉瘘。
在基线影像上，所有患者的MR影像表现与脑脊液漏的高风险组一致，BernSIH评分均值为7.6±1.5。随访时（中位随访2个月；范围1.5-3个月），Bern评分平均值为0.6±0.9（P=0.）。3例患者脑组织凹陷、硬膜下积液和硬脑（脊）膜强化完全缓解，最终Bern评分为0分。1例鞍上池持续消失，1例硬脑（脊）膜持续强化但不明显。图3和图4显示术前和术后的MR影像学表现。
图3.患者1-5治疗前后矢状位T1加权MRI。
患者1：鞍上池和桥前池消失，乳头体桥脑间距减小，小脑扁桃体下降，垂体充盈。栓塞后，鞍上池、乳头体桥脑间距及桥前池恢复正常，扁桃体异位得到解决，垂体充血也得到改善。
患者2：鞍上池和桥前池消失，乳头体桥脑间距减小，小脑扁桃体异位。栓塞后，这些症状消失。偶然发现该患者存在垂体囊肿。
患者3：鞍上池和桥前池消失，乳头体桥脑间距减小，栓塞后均恢复正常。
患者4：鞍上池和桥前池消失，乳头体桥脑间距减小，随访MRI均得到解决。
患者5：鞍上池和桥前池消失。治疗后磁共振成像显示鞍上池仍消失，但桥前池距离正常。
图4.患者1-5治疗前后T1加权MRI对比。治疗前MRI显示5例患者均呈弥漫性的硬脑膜强化。治疗后，患者1、2、4和5的硬脑膜强化完全消失，患者3残留轻度的硬脑膜强化。
末次随访时（中位随访3个月；范围2-4个月），所有患者的临床症状均有改善。3例患者SIH相关症状完全缓解。1例患者头痛和听力损害完全消失，但有持续性耳鸣，该患者合并半规管骨裂，混淆了对于耳鸣来源的评估。1例患者，仍有轻度硬脑（脊）膜强化，头痛和听力损害改善50%，有持续性耳鸣。
研究结论
本研究创新性地报道了经静脉入路椎旁静脉栓塞脑脊液-静脉瘘的系列病例。这种新的治疗方法可改善全部病例的临床症状和影像学，目前需要更多的研究来证实这种治疗的长期效果。
往期回顾
闭塞部位对于取栓技术选择的重要性研究——抽吸术和支架取栓术的对比基底动脉穿支动脉动脉瘤：附9例病例报道及文献复习后交通动脉膨大破裂出血的单中心研究脑动脉硬化患者分水岭区梗死后行EDAS可避免卒中
组稿
张颖影副教授
医院
编译
张永智医师
哈尔滨医院
史怀璋教授团队
审校
卢旺盛教授
医院
终审
许奕教授
医院
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