霓裳部落
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓以下几个环节：一、辨气色小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们管它叫做“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们管它叫做“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们管它叫“水斑”。二、辨脉小青龙证为寒饮之邪，故脉见弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱实之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。三、辨舌小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受损以后，则舌色淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。四、辨痰涎小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，痰咯较爽。因系寒性水饮，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，亦属寒凝津聚，必冷如凉粉，口舌感凉而为辨。五、辨咳喘小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证时务须分清。1、咳重而喘轻，如《伤寒论》第41条所说“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”指咳嗽为重，而气喘反微的证情。2、喘重而咳轻，如《金匮?痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”是指喘息为重，而咳嗽为轻的证情。3、咳喘皆重的证候，如《痰饮咳嗽病篇》说的“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身晡剧，必有伏饮”，是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻，但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主。六、辨兼证小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不定，而有许多兼证出现：如水寒上犯，阳气受阻，则兼噎；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼少腹满而小便不利；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热，头痛等证。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是，不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的，所以，六个证候环节也不必悉具，但见其中的一两个主证而无讹误，便可使用小青龙汤治疗。小青龙汤是麻*汤的变方，即麻*汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》认为“表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气……”然而此方虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏，或喘或咳之证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，因寒而饮凝，小青龙汤能内散寒邪，温行水饮，故不需达表为汗这种情况也是有的。现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效，并指出过服小青龙汤的流弊。以前有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”，而不让我诊治。以后患者喘得较重，又让开“百喘朋”，余言何以不服汤药，患者云服过中药未效，故而仍服“百喘朋”暂缓一时，后经说允，改服汤剂一试，经诊切其脉弦，视其舌水，观其面色黧黑，遂辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。为疏：麻*9克，桂枝9克，干姜9克，细辛6克，五味子9克，半夏9克，白芍9克，甘草9克。此方连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂，喘咳基本控制。第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，医院急诊。诊治后鼻衄虽停，然因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不象大青龙汤说的那样具体。对此，余常引以为憾。后读《金匮?痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下以供参考：“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之；青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜，细辛，以治其咳满……”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证，尤在泾对此条也作了很好的说明，他说服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻*、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。曾观《临证指南》在喘门中，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻*而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻*，叶氏把麻*、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧，为此，余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言。苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得力，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便用此方剿抚相兼，方能有始有终使治疗井然不紊。至于小青龙汤的加减方法，《伤寒论》亦有明训，恕不一一重复。根据个人临症来讲，余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药，取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加石膏汤方。此方见于《金匮?肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀、咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。一般皆知大青龙汤有石膏，不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾为此注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱捐，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伏，若阴郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证的，此方具有寒热兼顾之能。总之小青龙汤是一张名方。其药味峻厉，发散力强，虽有五味子芍药之酸敛，而有伤损正气的一面，故不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临症论治的客观依据，如果因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊。故此，又提出若效果已奏，即当用苓桂姜味等温药治饮，而正邪兼顾方为上策。至于本方的加减，仲景已示人以规矩，应一隅三反，方有灵活运用之妙。对于小青龙加石膏汤，为寒饮内郁，日久生热而设，临证之时，须注意观察，方知其效。余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之；每叹此道不易，如何做到正确使用，实有研究必要。为此，不揣肤浅，爰就所见，做为是言，其中错误难免，敬希同道们指教。小青龙汤一方加减治疗咳嗽方法经常上网，看到很多患者被小小咳嗽所烦恼，感觉有必要介绍下余治疗咳嗽方法。余虽然治疗咳嗽病人不是很多，但觉得甚是容易，确没有遇到治疗无效的，基本上都一方愈，轻者三帖，重者七帖。余只用一方加减治疗，此方就是小青龙汤。当然加减不是余发明的，余只是有好方法就依样画葫芦而已。咳嗽病五脏六腑皆有之，然必传之于肺而始作，内经云皮毛者肺之合也，经云形寒饮冷则伤肺，凡内外合邪之咳嗽不外小青龙汤加减，故凡诸病之气合于肺则为咳嗽，不合则不咳嗽，本症无一定方，然水饮，凉为咳嗽之根，伤寒论云咳嗽者去人参，以人参多液助水饮也，故金匮以小青龙汤一方加减为五方，皆行水为主也，麻*桂芍可以去，取干姜细辛五味子三味不可离，寒者可加附子；热者可加石膏，大*；湿者可加白术，茯苓；燥者可加天门冬，麦门冬并阿胶，玉竹，枇杷叶；下虚者可加巴戟天，鹿角胶；上虚者可加*芪，白术；多痰者可加桑白皮，茯苓。孙真人颇得其秘。小青龙汤证机理探微小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者,小青龙汤主之。”后世多用外感风寒，引动内饮，水寒射肺，来概括小青龙汤证的病机，“治病必求于本”，小青龙汤证的机理本质到底为何众说不一，笔者想根据《伤寒论》原文试探讨小青龙汤证的本质机理所在。“伤寒表不解”，是表寒太重，发汗力量不够，还是正气虚羸，无以运邪外出？显然，此证当为正气虚羸卫阳不振，不能“卫外而为固也”，营阴亏乏，不能“藏精而起亟也”。正气不能奋起与表邪相争，鼓邪从汗而散解，而使表邪盘踞久不得解。又肾中精气化生的肾阴肾阳，为人一身阴阳之根本，而其中犹以肾阳真火为人身立命之根基。三焦为水火气机的通道，内通脏腑，外联肌表，络属膀胱，主一身之表，肾中真火通过三焦膀胱道路而充养卫阳，唐容川在《血证论》中亦言：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫气，此气乃水中之阳。”故肾阳真火不足，必致卫阳偏虚，卫阳不振，外表则更容易受到邪气侵袭，而肾中真火乃龙雷相火，只有相火以位，心之君火才得以明，此时肾中相火不足，不能循三焦道路上济心火，必致君火昏聩不明，君相二火不振，不能震摄群邪，必然浊阴四起，凝而不行，而为病患。小青龙汤药用麻*、桂枝、细辛、半夏，方中麻*辛温行散，外散表寒，内畅三焦；半夏交通道路，使表里得通，中下二焦得畅；桂枝在下入肾，缓补肾阳真火，在中入心助君火以明，又得麻*入心肾为助，则火焰愈明；细辛达肾壮真火，使真火能上出，以行补卫阳、明君火之功用。诸药合用，使肾火得旺，阴寒之邪得散，此即《内经》“肾苦燥急食辛以润之”之意。小青龙汤证咳吐清稀白痰唾沫，又是从何而来？这关乎到水谷精微在体内的运行转化，尤其是水液的传化。水谷入胃，何以腐熟？夫肾中真火经循冲脉上济胃阳，胃阳藉肾阳之用使“饮”与“食气”得以腐熟而化变成初始精微，其中水之精主入脾，谷之精主走肝，共达心之包络而入心。若心之君火不振，水谷之精不能全部禀受心之阳气而化赤为血，其中一部分凝为痰湿水气结于心下而感觉“心下有水气”，此痰湿水气主要为水之精凝结而成。因脾阳需肾阳真火以煦，而肝肾同寄相火相互为用，故当肾阳真火不足之时，肝阳受影响较小，而脾阳受影响较大。所以谷之精入肝可以得到进一步化变，而水之精入脾则不能进行化变。谷之精只有极少部分凝结为痰湿水气，而水之精则大部分结聚为痰湿水气，故临床上多见咳吐清稀白痰唾沫，此为脾阳不足偏甚，如果是咳吐浓稠偏白痰唾沫则为肝阳不足更甚。水之精既凝心下就使上输的水之精相应减少，则肺中受纳的水之精也会减少，故而出现“或渴”的症状。肺通调水道为水之上源，膀胱为水之下源，肺为华盖在上为天，膀胱位居下极为地，水气循环，天地相交，人体津液得到周流敷布。但是此时，肺中所纳水之精不足，不能正常下降，天地水气循环被打破，而同时在下的膀胱的气化功能由于肾阳的不足也出现紊乱，故而天地水气不行，就可能出现“小便不利”的症状。肺气不宣不肃，痰湿水气互结于心下之包络，心阳不足，不温不化，痰湿泛溢或上窜入肺，或下返入胃，出现一系列肺胃症状。喉主天气，咽主地气，水津不滋故而咽痒咳嗽，肺开窍于鼻，痰湿上犯，阻滞息道，故发痰鸣喘促、鼻塞、鼻流清涕等。痰湿返入胃，肾为胃之关，肾阳虚火携冲气上逆，扰动胃阳，迫使痰湿上走，则出现“干呕”、“或噎”等症。小青龙汤中芍药入肝，补肝体助肝用；干姜辛温，温振脾阳，水之精得化而“脾气散精，上归于肺”，因而肺津得补；桂枝辛温入心，温通心阳使凝于心下包络之痰湿水气得温而化；五味子上入肺中走心下达肾。《唐本草》谓其：“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之意，入肾则有固精养髓之功”，使得肺肾相生，天水循环得复，整个人体津液道路疏通，且入心借甘味酸收敛肾中虚阳，使浮阳潜藏于下极。感谢：华夏中医论坛小青龙汤是《伤寒论》名方，十大名方之一，临床应用较为广泛，辨证准确，疗效十分可靠。现就小青龙汤的有关情况谈谈个人看法，不妥之处请指正。仅供临床参考，非专业请勿
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