编者按：AME-Medtronic年国际胸腔镜手术视频大赛正在接受报名。期间，AME出版社有幸邀请到年第四届AME-Medtronic单孔胸腔镜肺叶切除or胸腔镜肺段切除手术视频大赛单孔组“AwardofGreatPotential”获得者——浙江大医院胸外科的沈钢医生接受采访。采访过程中，沈医生分享了自己做纵隔淋巴结清扫术的经验，并与我们重点探讨了开展单孔技术需坚持的两个原则：外科原则和肿瘤原则。
人物
聚焦
沈钢，主任医师，浙江大医院肺癌诊治中心副主任，胸外科病区副主任，中国医师协会胸外科分会青年委员
JournalofThoracicDisease杂志SectionEditor,；近5年，主持或作为主要参与者省级课题2项；以第一作者或通讯作者发表SCI论文和中华医学系列论文10余篇；获得实用新型专利1项。
1、“淋巴结清扫的重点是整块清除”
经历了去年AME举办的胸腔镜手术视频比赛，沈钢坦言自己收获很多，无论从手术操作方法还是解剖技巧方面，和其他选手进行一番交流后，沈钢对笔者说，“从其他选手身上吸取到的经验，对自己今后开展手术非常有帮助。”每位同行凭借实力参赛，互相交流经验，正是这个比赛最吸引沈钢的地方，他也期待在今后的比赛中能够看到更多选手的手术作品。
擅长肺癌治疗的沈钢，已经在去年单孔组比赛中为我们展示了精彩的纵隔淋巴结清扫术，在采访中，他也和我们分享了自己的经验。纵隔淋巴结的清扫要点在于打开通道，将整块淋巴结进行清除。尤其是2R、4R、7和4L等位置的淋巴结深藏不露，在手术时就必须打开纵隔胸膜，沿气管、支气管和食管打开通道，将淋巴结及其周围的脂肪组织良好地暴露，尽量整块切除，这样进行手术，视野会更清晰，术中出血更少。如果因为贪图方便而挖取淋巴结，通常会导致淋巴结破碎出血，还会造成手术视野模糊。沈钢认为，清晰的手术视野对于手术的开展非常重要，主刀医生和扶镜手的协调也起到了关键作用，在这过程中，两者需要通过调整站位，合理布置手术器械的次序，同时在手术时还应注意挑起纵隔胸膜，牵拉肺叶，保护好食管和气管、支气管，这些操作步骤都能为我们提供良好的视野和适当的组织张力。
在提高手术技巧上，沈钢也有自己的方法，“平时多看解剖方面的图书，是提高手术技艺的一种方式。”以淋巴结清扫术为例，由于淋巴结所处位置较深，很有可能误伤相邻器官，因此在分离组织的过程中，术者必须要清楚术周解剖结构，明确手术下一步会有可能接触到哪些器官组织，并提前做好保护措施。在清扫淋巴结时，沈钢认为最重要的一点是整块切除淋巴结，一个个地摘除则容易导致淋巴结破碎出血。在他看来，对于刚开始接触淋巴结清扫术的医生来说，往往很难把握淋巴结位置的深浅，对于清扫的程度也不了解，“所以这里面有一些技巧。”沈钢给出的建议是，刚上手做淋巴结清扫术的医生，不妨多看一些大咖的手术视频，多琢磨手术技巧，再结合自己的手术习惯，形成适合自己的手术风格。
2、开展单孔技术需遵循两个原则
在开展单孔胸腔镜手术时，沈钢认为离不开两个原则：外科原则和肿瘤原则。秉持“改变观念，快速康复”理念的他，认为快速康复并非是一项技术的应用，而是理念的改变。对于他来说，微创手术不仅仅要追求切口少和小，还要重视围手术期的器官保护，这个观念需要贯穿整个治疗过程。“就单孔胸腔镜来说，目前这一术式在国内已非常流行，但手术径路的改变必须遵循外科原则和肿瘤原则，不能以牺牲这两者为代价，”沈钢坚定地说。
简单来说，外科原则即是无菌原则和组织保护原则。沈钢认为，这是所有外科医生都要遵循的原则，不能因为追求更小的切口而忽略手术最基本的要求。肿瘤原则主要是无瘤原则，术中应尽量避免因肿瘤破损而导致肿瘤细胞的隐匿性转移。例如，在淋巴结清扫的过程中，应当整块切除，尽量避免淋巴结破损。因为肿瘤细胞有可能已经发生淋巴转移，淋巴结破损会导致淋巴结内的肿瘤细胞发生种植，“不能为了手术口子开得小就牺牲掉这些。”对于患者来说，手术创伤是暂时的，但如果不遵循外科原则和无瘤原则，可能造成手术创伤以外的风险。
外科原则的核心正是手术安全，不应冒险行事。如果因单孔胸腔镜下操作不熟练而导致术中肿瘤细胞扩散，患者术后复发，这就不是微创手术所追求的目的了，“总的来说，微创手术的目标是在外科原则和肿瘤原则下进行的。”
在目前单孔胸腔镜技术被接受且得到应用的情况下，沈钢却认为，现在还没有明确的临床试验或RCT试验（随机对照试验）来表明单孔技术比多孔技术有更明显的优势，在他看来，一味地改变自己的手术习惯来追求“潮流”是没有必要的。就在上次比赛时，沈钢已和一些胸外科医生有过交流，一开始，许多医生都认同单孔技术有助于减轻患者术后疼痛的观点，然而事实上，他们在实践中发现，接受单孔胸腔镜手术的患者的术后疼痛并不比用多孔胸腔镜的要少，两者差异并不明显。沈钢对笔者说，“单孔或多孔对我来说，只是手术径路的改变，如果觉得单孔胸腔镜操作起来很别扭，完全可以不用这项技术。但做任何手术时，都要遵循外科原则和肿瘤原则，不能牺牲这两个原则。”对于沈钢来说，只要能达到治疗效果，无论是单孔技术还是多孔技术，都是可行的。
年，沈钢还和他的团队发明了一项新型胸腔引流装置专利。谈及发明初衷，他说，还是来自于临床工作中的发现。胸腔穿刺引流在胸外科已是非常基础的操作，但因为没有专门的穿刺引流管，所以目前临床上常用CVC管代替。沈钢所在的团队看到了这种方式存在的许多不足，于是他们设法改进这一装置，在立足于易操作、安全的基础上，经团队改进后的装置就成了固定方便、引流通畅的一个新装置。这项改良的装置使患者在术后恢复良好的情况下，即可拔掉常规大小的引流管，保留引流细管，让患者术后活动更方便，同时也符合快速康复的理念。
3、使手术开展更规范、更安全
对于今后研究的方向，沈钢对笔者说，会将重点放在胸外科的微创治疗上，并且将在优化手术操作流程上不断总结经验。在沈钢看来，因为有了腔镜的发明和应用，患者围手术期的创伤有所减少，但要追求的不仅仅是手术切口的减少，手术的时间、围手术期的麻醉配合以及出入量的计算等方面都要进行考虑，这也是快速康复理念的体现。“如果做一个胸腔镜手术长达5-6个小时，患者麻醉的时间就越久，手术创伤会越大。所以医生在