食管胃交界（esophagogastricjunction，EGJ）是指食管远端和胃近端贲门交界处一段非常短的解剖学区域。食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG)是指横跨食管远端与胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变。近年其发病率呈上升趋势，且由于其解剖位置、生物学行为特征的特殊性，在手术方式、切除范围、淋巴清扫及消化道重建等方面尚存有争议，因此成为目前胃外科相关领域的热点话题之一。
AEG的分型及分期临床上，AEG的分型方法主要有两种：Nishi分型和Siewert分型。前者是由日本学者MitsumasaNishi早在年提出，也被称为日本分型，主要根据肿瘤中心与EGJ的关系来分型，共5型，包括E、EG、E=G、GE、G。该分型的主要缺点在于将该区域内所有病理学类型的恶性肿瘤进行统一分型，未区分腺癌与鳞癌，且范围仅限于EGJ上下2cm以内。因此，除了在日本国内使用之外，在国际上影响力较小。而后者则是由德国学者Joerg，RuedigerSiewert在年提出，主要包括肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，共分为3型。该分型目前在国际上被广泛采用，也被学术界所接受。
Ⅱ型AEG的手术原则手术入路选择
根据肿瘤所在位置，手术方式选择不同，对于Ⅰ型AEG，主要以远端食管癌治疗原则进行手术；Ⅲ型AEG则参照胃癌手术原则。Ⅱ型AEG因位置居中，其治疗方式最具争议。手术入路按照开胸或开腹，可分为经胸左侧胸腹联合切口(leftthoracoabdominal，LTA)、右胸腹两切口(Ivor-Lewis)、左胸腹两切口及经腹食管裂孔入路(abdominaltranshiatalapproach，TH)等。
一项研究将例Ⅰ型、Ⅱ型AEG患者随机分为经右胸切除组与经腹食管裂孔切除组，经腹组首先经腹打开食管裂孔后切除食管，同时清扫肺静脉水平以下的纵隔淋巴结及腹腔内淋巴结，而腹腔干周围淋巴结则仅在可疑转移时进行清扫，同时完成3cm宽的管状胃的制备，游离颈部食管后于颈部完成食管-管状胃吻合，并不进行颈部淋巴结的清扫。经胸组则采用后外侧入路，将肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜及食管周围的淋巴结整体切除，此后单独清扫中下纵隔、隆突下、气管旁及主肺动脉窗的淋巴结；随后采用正中切口开腹，清扫包括贲门周围、胃小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干及脾动脉周围的淋巴结，同时完成管状胃的制备；最后同样于颈部完成食管离断并吻合，不对颈部淋巴结进行清扫。其随访结果显示，两组患者五年生存率差异无统计学意义。但根据肿瘤所在位置进行亚组分析后，研究者发现，对于Ⅰ型患者，经胸切除组5年生存率较高(51%vs.37%，P＝0.33)，尽管此结果差异无统计学意义，但存在更高的趋势，研究者认为，阳性淋巴结的数量会影响患者预后，而对于Ⅰ型患者，经胸切除组可切除更多淋巴结，因此推荐SiewertⅠ型患者采用经胸切除术；SiewertⅡ型患者采用经腹食管裂孔入路。
由于并非必须清扫中纵隔与上纵隔淋巴结，因此采用较激进的胸腹联合切口径路获得更高的淋巴结切除率对于SiewertⅡ型AEG意义有限。因AEG生物学特性特殊，Ⅱ型AEG应按胃癌处理原则进行处理，对于Ⅱ型AEG患者采用经腹食管裂孔径路进行手术，可获得较为满意的淋巴结清扫范围，5年生存率并未明显低于胸腹联合切口径路，并发症发生率也较低。而腹腔镜下的视野特点，可使TH在Ⅱ型AEG淋巴清扫、切缘判断及消化道重建中的优势更加明显，因此，TH应用于腹腔镜下Ⅱ型AEG的治疗具有较广阔的发展前景。近30年来随着腹腔镜器械的革新、技术的迅速发展，越来越多的外科医生选择使用腔镜微创技术治疗恶性疾病。对于熟练掌握腔镜技术的外科医生，可在腹腔镜下采用TH治疗Ⅱ型AEG。
手术切除范围及淋巴结清扫范围
目前Ⅰ型、Ⅲ型AEG的手术切除范围已基本达成共识，Ⅰ型按食管癌手术的治疗原则进行手术，Ⅲ型则建议采用胃全切除术作为治疗手段，对于Ⅱ型AEG患者，东西方观点存在差异，在欧美国家多学科团队会诊的模式被应用到SiewertⅡ型AEG的治疗中，一项美国大样本回顾性研究发现，远端食管切除者采用MDT模式的比例高于全胃切除的患者。因此在欧美，Ⅱ型AEG常规不建议行全胃切除。手术一般由胸外科医师完成，其近端切缘在肿瘤上方5cm。但在亚洲国家，AEG的治疗原则多参考日本胃癌治疗指南。年第4版日本胃癌治疗指南中指出，当胃癌术前分期为cT2～4a期或考虑存在淋巴结转移时应行全胃切除术，仅cT1N0期患者可行近端胃切除术。我国多数学者对于SiewertⅡ型AEG采用全胃切除术。一般多由普外科医师完成，近端切缘在肿瘤上方3cm。
对于AEG的淋巴清扫范围，其分型具有重要的指导价值。一项德国前瞻性研究表明，淋巴结侵犯范围在三型AEG中各不相同，其中Ⅱ型AEG转移淋巴结分布为：贲门左67%，贲门右63%，胃小弯侧66%，胃左动脉、脾动脉及腹腔干为25%，下纵隔转移率仅为12%，可见Ⅱ型AEG淋巴转移主要集中于腹腔内。日本学者Matsuda等的多中心回顾性研究也得到了类似结果，例Ⅱ型AEG患者的临床病理特征显示，腹腔内淋巴结转移主要集中于第1组、第2组、第3组及第7组(阳性率分别为40.8%、31.7%、43.2%、27.6%)，其下纵隔阳性率为17.7%。还有研究者认为，出现下纵隔转移的几率与侵犯食管长度有关，当食管侵犯长度＜2cm时，下纵隔淋巴结转移率为2%；食管侵犯长度＞2cm时，转移率升至17.8%。以上研究表明，对于SiewertⅡ型AEG淋巴结清扫范围应集中于腹部淋巴结的清扫。
Ⅱ型AEG肿瘤是否需常规清扫下纵隔内淋巴结目前意见仍未统一。Yoshikawa等的观点认为，不论食管胃结合部肿瘤组织学类型如何，除常规清扫第1、2、3、7组淋巴结外，下纵隔淋巴结也应清扫，因为这五组淋巴结是最常见的转移部位。Suh等的研究则表明，就淋巴结转移与复发而言，经腹食管裂孔方式的Ⅱ型AEG根治术无需清扫纵隔淋巴结，同时也无需行常规性脾切除。Lee等的研究结果也证明，早期Ⅱ型AEG可不清扫纵隔淋巴结，但在高级别肿瘤中保证足够的切缘及清扫纵隔淋巴结可能使患者获益。此外有研究指出，脾门淋巴结在Ⅱ型AEG根治术中同样可予以保留。
腹腔镜下胃癌根治术目前已较为成熟，其淋巴结清扫范围要求达到D2根治，基于目前AEG治疗指南，清扫第1、2、3、7组淋巴结技术是可行的，同时TH可实现对下纵隔淋巴结的清扫。一项回顾性研究对比了Ⅱ型AEG开腹手术与腹腔镜手术的短期疗效，研究发现，腹腔镜组出血量(11mLvs.mL，P＜0.)少于开腹组，但手术时间(minvs.min，P＝0.)增加，住院时间、手术并发症发生率差异无统计学意义；两组淋巴结清扫数量尽管差异无统计学意义(P＝0.)，但开腹组中包括了较多的全胃切除病例，而腹腔镜组则包括了更多的近端胃切除。由此提示，腹腔镜手术能清扫更多的淋巴结。淋巴结转移特点和清扫范围针对AEG手术中淋巴结清扫范围，应该根据不同分型AEG的淋巴结转移特点来实施区域淋巴结清扫成为大多数学者的共识。因此，东西方学者作了大量回顾性研究来分析AEG的淋巴结转移特点。结果显示：（1）腹腔淋巴结转移发生率SiewertⅢ型SiewertⅡ型SiewertⅠ型。SiewertⅢ型腹腔内淋巴结转移发生率最高，SiewertⅡ型腹腔淋巴结转移则主要集中在贲门周围、胃大小弯侧、胃左血管至腹腔干周围、脾动脉周围。最新一项纳入17项回顾性研究的系统评价也显示，SiewertⅡ型AEGNo.1、2、3淋巴结的转移率13.7%~72.7%，No.7、9、11淋巴结转移发生率在0~45.5%，较腹腔内其他各组淋巴结的转移率均有明显升高，而SiewertⅠ型则以贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围淋巴结转移为主。（2）纵隔淋巴结转移发生率，SiewertⅠ型SiewertⅡ型SiewertⅢ型。Siewert等报道例AEG中SiewertⅠ、Ⅱ和Ⅲ型纵隔淋巴结转移发生率分别为65%、12%和6%。影响纵隔淋巴结转移的主要因素为肿瘤侵犯食管的长度，肿瘤累及食管范围越长纵隔淋巴结转移发生率越高。Kurokawa等［11］分析例进展期SiewertⅡ型AEG后发现，肿瘤侵犯食管3cm，上纵隔和中纵隔的淋巴结转移发生率明显升高，而2cm则伴有较高的下纵隔淋巴结转移，多因素分析显示肿瘤近端至EGJ的距离是纵隔淋巴结转移惟一的影响因素。（3）不同分型AEG上、中和下纵隔淋巴结的转移率在不同研究中存在较大差异，尤其是SiewertⅡ型AEG。（4）SiewertⅡ和Ⅲ型伴有较高的腹主动脉旁淋巴结转移发生率。
基于上述特点，AEG淋巴结清扫应该遵循如下原则：（1）SiewertⅠ型可参照中下段食管癌的淋巴结清扫，包括纵隔和腹腔淋巴结，腹部的清扫范围则应该包括贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围的淋巴结。（2）SiewertⅡ和Ⅲ型应严格按照胃癌根治术淋巴结清扫原则行腹部淋巴结清扫，同时清扫食管裂孔周围淋巴结，并根据肿瘤侵犯食道的程度决定是否行中、下纵隔的淋巴结清扫。（3）尽管腹主动脉旁淋巴结转移已属于远隔转移，为非根治性手术适应证。但最新的日本《胃癌治疗指南》中对于7个临床问题的解析中有提出少数局限在No.16a2和No.16b1淋巴结肿大，无其他非治愈性因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。因此，SiewertⅡ和Ⅲ型也可参考上述原则实施包括手术在内的综合治疗。
食管与胃的切除范围食管的切除范围：食管切除断端距离是AEG外科治疗重要的问题之一。食管切除断端距离3．8cm是影响治愈性切除的独立预后因素。因此，确保AEG的食管切除断端的安全距离至关重要。日本食管切除断端距离定为3．0cm，欧洲各国以4．0cm为目标。Barbou等报道例的食管切除断端距离状态的分析结果，断端阴性者切除距离为3．5cm(0．2—16．0cm)；断端阳性者切除距离为0．7cm(0—8．0cm)。SiewertI型AEG食管切除断端距离为3．5cm，II型为4．0cm，nl型为2．5cm。因此，在决定食管切除范围时，应充分注意食管内浸润、转移的特点，切除断端距离至少5．0cm，术中必须行冷冻切片病理学检查，确保断端阴性。胃的切除范围：AEG对胃切除范围的选择不仅要参考Siewert的分型，同时也是按肿瘤的浸润深度来确定。SiewertI型AEG通常选择食管次全切除、近端胃切除，残胃以胃管的方式食管胃吻合重建；Siewert11、II型AEG主要切除范围、标准术式是全胃切除和D2清扫。近端胃切除，仅限于TlN0且能保留1／2以上残胃者。AEG的外科手术治疗核心是治愈性切除，其中食管、胃的切除范围、清扫技术的可靠性直接影响清扫效果。因此，努力提高真正意义上的治愈性切除是提高AEG的长期生存率的重要手段。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇