→胸部临床病例分析原题点这里←
病例3-1
女性乳房淋巴管丰富,分为浅、深两组.淋巴回流主要注入腋淋巴结(见图7-8)。①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结.这是乳房淋巴回流的主要途径;②乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结;③乳房内侧部的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴结，另-部分与对侧乳房淋巴管吻合;④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组,并通过腹壁和腡下的淋巴管与肝淋巴管交通;⑤乳房深部的淋巴管,经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。
左乳房外上象限的大部分癌细胞可经淋巴转移至肢淋巴结,主要是胸肌淋巴结和尖淋巴结。另外，锁骨上、下淋巴结和中央淋巴结也可有癌细胞的转移。乳房浅淋巴管广泛吻合.两侧互相交通。当乳腺癌侵及浅淋巴管时,可使其收集范围内的淋巴回流受阻,发生淋巴水肿.乳房的皮肤增厚,出现分布均匀的小凹呈橘皮样.是造成乳房局部皮肤“橘皮样”改变的原因之一。乳腺周围的结缔组织发出许多纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层,另一端连于浅筋膜的深层称乳房悬韧带或Cooper韧带。由于韧带两端固定,无伸展性,乳腺癌侵及此韧带,牵拉皮肤内陷及乳头的回缩，乳房皮肤表面出现皮肤凹陷现象.临床上称为酒窝征。当癌细胞侵入乳房后隙、胸肌深筋膜及胸肌间淋巴结时就会使整个乳房位置上提,乳头较对侧升高。
病例3-
网球运动明显加大了体力活动,也增加了心脏的活动量和需氧量。患者胸部及左臂的疼痛可能是由于运动量增加,冠状动脉心肌供血不足或冠状动脉突然梗死心肌缺血引起的心肌缺血性梗死。心肌缺血引起的疼痛也称为心绞痛。
当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛.这些现象称为牵涉性痛。牵涉性痛可发生在患病器官邻近的皮肤区,也可发生在与患病器官相距较远的皮肤区。如肝、胆病变时，患者常在右肩部皮肤感到疼痛;心绞痛时,则可放射到左胸前区及左上臂内侧皮肤而感觉疼痛。一般认为,牵涉性痛的产生,是病变内脏的感觉纤维和被牵涉区的体表皮肤感觉纤维都进人脊髓同一节段的后角,而且它们在脊髓后角密切联系,或者在中枢其他部位的汇聚。因此,患病内脏的痛觉冲动可以扩散到邻近的躯体感觉接受区,因而产生相应皮肤的牵涉性痛。近年来,神经解剖学的研究表明，一个脊神经节神经细胞的周围突起分叉分别至躯体部和内脏器官,提出这是牵涉性痛机制的形态学基础。
此外,患病内脏的痛觉传入冲动,可能直接激发躯体感觉接受区,而只引起患者皮肤的牵涉性痛。因此,了解各器官病变时牵涉性痛的发生部位,有一定的临床诊断意义。
病例3-3
动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索-动脉韧带,又称为动脉导管索,长0.3~.5cm,连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。
动脉导管在生后个月内闭合,若逾期未闭合，即为动脉导管未闭,属先天性心脏病之一。出生前,动脉导管的管径可能与肺动脉或主动脉的管径接近。动脉导管在胎儿出生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺,直接进入主动脉。胎儿期,未扩张肺内的血管阻力较高,胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对较低,肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。
出生后由于主动脉压高于肺动脉压,因此,动脉导管未闭时,无论在心的收缩期还是舒张期中,血液均由左向右分流,即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉而形成的湍流,由此产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在,因此杂音呈持续性。未闭的动脉导管较粗,分流至肺动脉的血量大增,可引发肺血管疾病(如动脉硬化症),肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高.从而又反过来引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的反流(从右至左的分流)。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发绀,并有右心室的增大。
出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形,多见于女性,男女比例约为1:3。与怀孕早期母亲感染风疹病*有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在,也可同时与其他畸形并存。
主动脉弓左前方有一个三角形区,称动脉导管三角,其前界为左膈神经,后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志(见图3-19)。左喉返神经紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方转折上升,手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。
病例3-4
心包位于中纵隔内。①前方:心包前方隔着肺和胸膜与胸骨体和第~6肋软骨相邻,但在第4~6肋软骨之间因胸膜前界形成三角形的心包区,使心包直接与左第4-6肋软骨内侧部第4-5肋间隙及胸骨下部的左半相邻,这个区域称为心包裸区。可在左侧第4、5肋间靠近胸骨左缘处进行心包穿刺或心内注射,或在左剑肋角做心包穿刺,以免损伤肺和胸膜。②两侧:邻接纵隔胸膜膈神经、心包膈血管。③后方:有主支气管、食管胸导管胸主动脉.奇静脉和半奇静脉等。④上方:有上腔静脉.升主动脉和肺动脉干。⑤下方:邻膈和下腔静脉。
心位于胸腔中纵隔内，周围襄以心包,大小与本人拳头相似。约/3位于正中矢状切面的左侧,1/3在其右侧。心的上方有出入心的大血管，下方是膈。前方对向胸骨体和第~6肋软骨,后方平对第5~8胸椎。两侧借纵隔胸膜与胸膜腔肺邻近。心的前方大部分被肺和胸膜所覆盖,只有左肺心切迹内侧的部分与胸骨体下部左半及左侧第4、5肋软骨相邻。心的毗邻关系与心包的毗邻相似,但其上界较低,与出入心的大血管相邻。
根据上述解剖结构的形态、位置和毗邻,患者从建筑工地的脚手架上掉下,着地时胸部被钢筋刺伤，伤口位于左侧第4肋间近胸骨处。钢筋可能伤及心包及右心室,右心室破裂出血引起心包积血及心脏压塞。纤维心包由坚韧的纤维结缔组织构成,缺乏弹性。因此,心包内血液聚集会使心脏舒张及血液回流受限,血液循环障碍。上腔静脉血液淤积阻碍了头颈部血液回流,从而导致头颈部静脉淤血怒张。刺伤部位在左侧第4肋间近胸骨处,此处无胸膜覆盖，为心包裸区。因此,该处的损伤不会造成开放性气胸。
病例3-5
左主支气管细而长,平均长4-5cm,右主支气管较左主支气管粗而短,男性平均长.1cm,女性平均长1.9cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角,左嵴下角36°~39°,故左主支气管走行较倾斜,经左肺门入左肺。右嵴下角男性平均为1.96°,女性平均为4.70°，故右主支气管走行较陡直,经右肺门入右肺。临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管,在施行支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。
由于右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物多为果仁、豆粒果冻、义齿及牙齿修补材料等。右肺下叶支气管与右主支气管相延续,异物常易阻塞在下叶支气管的近端开口处,该处位于右肺中叶支气管开口的下方,因此异物阻塞常易造成右肺中、下叶的阻塞。
一侧主支气管的完全阻塞.最终会导致该侧整个肺的膨胀不全或完全塌陷。支气管的完全阻塞导致无气体进入,肺中的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态而塌陷。因此，根据阻塞位置的不同,塌陷可发生在整个肺或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、下叶支气管阻塞，使肺塌陷,肺组织密度增高。在X线片上,塌陷的右中、下肺叶呈现为密度均一的阴影。体检右侧胸中、下部叩诊音为浊音。而正常肺组织含气,X线表现为透亮度较高,叩诊为清音。肺叶的塌陷,使肺的体积缩小,心脏及纵隔就被健侧肺推向患侧，吸气时尤甚。此时，健侧的瞞肌运动正常,而肺塌陷侧的瞞肌抬高,运动明显减弱。
病例3-6
气管支气管淋巴结位于气管权和主支气管周围.收纳肺、主支气管气管权和食管的淋巴,其输出管注入气管旁淋巴结。
气管旁淋巴结位于气管周围,收纳气管胸部和食管的部分淋巴,其输出管汇入支气管纵隔干。气管、支气管、肺淋巴结数目多,其回流的走向为:肺淋巴结→支气管肺门淋巴结(又称肺门淋巴结)→气管支气管淋巴结→气管旁淋巴结→左右支气管纵隔干→胸导管和右淋巴导管。
上述淋巴回流走向提示着癌细胞可能转移的途径。很明显,患者的支气管癌已经转移到了左侧支气管旁淋巴结，支气管旁淋巴结肿大可压迫左喉返神经,引起左侧声带肌麻痹而导致声音嘶哑。
气管胸部位于上纵隔中央,上端于颈静脉切迹平面与气管颈部相续,下端在胸骨角平面分为左、右主支气管,分叉处称气管杈,其内面下缘有一凸向上的半月形结构为气管隆嵴,是气管镜检时辨认左、右主支气管起点的标志。而支气管镜观察到的气管隆嵴的扭曲变形,则是由于癌细胞转移至左右主支气管分叉处的“气管支气管下淋巴结,肿大的淋巴结挤推气管杈所致。
内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学传染病学诊断学急症处理传染病种系统解剖学神经病学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能→胸部临床病例分析原题点这里←
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇