一、临床资料
患者，男，22岁，菲律宾籍船员。因“左侧面部红肿热痛并右侧肢体不能活动6天”于-06-:40入我院隔离病房。
1.病史
患者于6天前在轮船上左侧眼面部被蚊虫叮咬出现红肿热痛，体温最高39℃。患者左侧面部肿胀逐渐加重，并逐渐出现交流困难，右侧肢体不能活动，其他症状、体征不详。
2.入院病情
生命体征：T39℃，P次/分，R35次/分，BP/78mmHg。查体：昏迷状态，查体不合作，GCS（E1V1M4）6分，神经系统：疼痛刺激左上肢屈曲，左侧眼睑极度肿胀，左侧瞳孔无法观察，右侧瞳孔4mm，对光反射减弱，颈抵抗，肱二头肌反射减弱，肱三头肌反射减弱，膝反射减弱。巴氏征（右）：存在，巴氏征（左）：未引出；克氏征（右）：存在，克氏征（左）：未引出；呼吸系统：自主呼吸，呼吸频率35次/分，指脉氧饱和度89%，咳嗽反射力量中等。循环系统：心率次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC20.87×/L，N%94.2%。DIC系列：PT16.6s,FIB6.8g/L，D-Dimer6.59mg/L。生化：ALTIU/L，ASTU/L，白蛋白20.9g/L，淀粉酶U/L，钠.00mmol/L，氯78.00mmol/L，钙1.77mmol/L，CRP.0mg/L。血气分析：PH7.34，PCO.4mmHg，POmmHg，HCO3-18.7mmol/L、Lac6.1mmol/L、BE-5.8mmol/L。颅脑CT：1.左侧颞叶低密度、脑沟变浅；左侧顶叶脑沟内高密度灶，考虑蛛网膜下腔出血可能2.口咽、左侧鼻咽、左侧颌面部皮下软组织及部分肌群及左侧颞顶部皮下软组织肿胀，符合感染CT征象3.颅内多发低密度灶，脂肪？胸部CT：1.双肺多发病变，符合感染性病变CT表现2.双侧胸腔积液，右侧为著；右肺部分肺组织膨胀不全3.心包少量积液。
3.初步诊断：脓*性休克，急性化脓性血行播散性肺部感染，颅内感染（细菌源性可能性大），低渗性脑病，感染性肾损伤，电解质紊乱，皮肤软组织感染。
4.诊治过程
第2次新冠核酸阴性后年6月3日晚转入ICU。
（1）抗感染治疗：患者为皮肤软组织感染导致血行播散，引起全身感染，考虑以球菌感染为主，给予达托霉素+利奈唑胺+美罗培南+伏立康唑抗感染治疗。之后抗感染治疗大致分为以下阶段：①入院第3天血培养4瓶全阳、痰、脓液、胸水、脑脊液、血清二代测序均为MRSA（耐甲氧西林金葡菌）。停美罗培南、伏立康唑，继续达托霉素+利奈唑胺抗球菌，加哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。②第7天病情好转，血管活性药减停，高热缓解，呼吸机参数下调，感染指标下降，达托霉素降阶梯为万古霉素，利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦不变。1天后患者病情加重，血压下降，脓胸、双侧气胸，血象升高，考虑MRSA全身感染未控制，再次给予达托霉素，万古霉素、哌拉西林他唑巴坦继续治疗。入院18天后血培养第一次出现阴性。③第19天患者痰培养找到MRSA和CRPA。根据药敏，哌拉西林他唑巴坦更换为阿米卡星抗CRPA治疗。第22天，患者再次高热，呼吸困难，呼吸机参数上调，大量*脓痰，痰、脓液、肺泡灌洗液均找到大量CRPA。考虑MRSA基本控制，CRPA为主要加重因素，停达托霉素、阿米卡星，给予多粘菌素B+舒普深+万古霉素抗感染。④第25天，患者出现AKI，肌酐umol/L,考虑万古霉素肾*性导致，停万古霉素，换利奈唑胺。⑤第32天，痰培养找到对碳青霉烯敏感的铜绿，舒普深更换为美平抗感染。⑥第35天，患者腹腔压力30cmH2O，GM（+），纤支镜下气道黏膜大量白苔。PCT不高，CRP升高，考虑真菌二重感染，停多粘菌素，给予伏立康唑抗真菌治疗。后患者病情好转，美平降阶梯为哌拉西林他唑巴坦。⑦患者间断动力性肠梗阻，腹腔压力增高，肠道菌群紊乱，给予鼻饲益生菌、制霉素片、万古霉素、甲硝唑治疗。⑧抗菌药物的选择充分考虑患者的感染部位、病原学检查结果、炎症指标、体温变化以及抗菌药的副作用。
（2）呼吸支持治疗
患者入院后迅速出现呼吸衰竭，因脑脓肿，意识昏迷、呼吸窘迫给予气管插管，呼吸机支持，联合咪唑安定、右美托咪啶、瑞芬太尼等镇静镇痛效果不佳，严重人机对抗，联合肌松药物（维库溴铵）减轻人机对抗，减少机体氧耗。此后，由于患者全身感染，严重脓气胸，撤机困难，为避免气管食管瘘，第15天气管切开，采取小潮气量肺保护通气策略，并加强胸腔引流，冲洗。1个月后间断撤呼吸机，58天后更换金属套管，70天拔除气管切开套管。7.14、7.25、8.10、8.18四次复查头胸部CT，脑脓肿、脑水肿消失，肺部团块状阴影逐渐减少，气胸量逐渐减少，胸腔积液、肺不张逐渐好转。70天后患者成功撤机拔管，恢复正常生理气道。
（3）脓气胸治疗。患者由于严重MRSA全身感染导致肺部、胸腔化脓性感染，迅速出现脓气胸。普通胸腔闭式引流难以充分引流脓液，正压机械通气导致气胸引流不充分。多次胸外科协助，增加引流管直径，并留置多个引流管，根据影像学及时调整体位及引流管位置。严重的肺部化脓性感染导致支气管胸膜瘘，即使充分引流联合抗感染治疗仍不能完全改善，最后联合反复胸腔冲洗，最终治愈。持续的胸腔感染导致治疗时间明显延长。
（4）循环管理。入科时应用血管活性药维持重要脏器灌注，遵循允许性低血压原则，维持MAP＞65mmHg。患者重症感染导致骨髓抑制，贫血、凝血异常、低蛋白血症，中枢神经系统感染导致脑水肿，昏迷，给与甘露醇、白蛋白脱水降颅压，间断补充红细胞纠正贫血，输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原补充凝血底物，保证出入量平衡。
（5）营养支持。患者入院时脓*性休克，暂未给与肠内营养，静脉补充葡萄糖保证基本热量。应用补液、机械通气、血管活性药物等维护正常生命体征后给予滋养性肠内营养（10-15千卡/kg.d。）。后患者病情好转，逐渐增加肠内营养至30-35千卡/kg.d。随着病情进展，应用大量镇静镇痛肌松药物和特殊应用级抗菌药物，患者出现动力性肠梗阻，腹内压增高，菌群紊乱。遂停止肠内营养，给予全肠外营养，禁饮食，胃肠减压，生长抑素减少肠液分泌，补充益生菌，庆大霉素+甲硝唑+制霉菌素鼻饲肠道去菌治疗。好转后继续肠内营养。入科33天，患者出现胃瘫，菌群紊乱（球菌90%），给予持续胃肠减压，留置鼻十二指肠管，给予短肽类肠内营养（SP）。继续补充益生菌、肠道去菌：庆大霉素更换为万古霉素，并给予石蜡油、香油鼻饲通便。后患者神志转清，但消瘦严重，更换气切金属套管后鼓励患者经口进食，联合肠外营养保证充足热量供应（35-40千卡/kg.d）。3个月后，患者成功恢复正常营养状态及体力。
（6）其他治疗。患者入科后给予重症综合治疗，镇痛镇静，预防应激性溃疡，免疫球蛋白联合抗炎治疗，多学科合作，患者意识恢复后加强心理护理；后期功能康复锻炼等。
5.病人转归：患者在重症医学科住院78天后转入胸外科治疗。
二、治疗体会
1.关于MRSA
耐甲氧西林金*色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金*色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)。MR-SA对目前已经批准的所有β内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。通常产生Panton-Valentine杀白细胞素(Panton-Valentineleukoci-din，PVL)，主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等。我国缺乏MRSA感染率及病死率的统计数据，但我国MRSA分离率及多重耐药现象均有明显增加趋势[1]。该患者典型的社区获得性MRSA感染，先由皮肤软组织感染导致血行感染，进而引起中枢神经系统、肺部、胸腔、泌尿系等全身感染，脓*性休克，救治难度大。但国内关于MRSA引起的全身重度感染的专家共识及指南较少，救治过程曲折，给以后对MRSA严重全身感染的救治提供了宝贵的临床经验。
2.关于MRSA感染的抗感染治疗方案
该病例的治疗重点之一是抗菌药物的调整。专家共识提出，较严重的蜂窝组织炎MRSA感染或者有菌血症高度风险的患者,建议应用静脉输注糖肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗[ⅠB类]。对于MRSA引起的的菌血症和感染性心内膜炎，达托霉素、万古霉素效果明确；万古霉素一直被认为是MRSA肺炎的标准治疗,但其临床治疗失败率在40%以上。回顾性研究显示,万古霉素治疗失败与剂量不足有关,建议血清谷浓度要在(15～20)mg/L以上[1]。对万古霉素治疗失败的患者，应积极寻找并清除其他感染灶，并行引流或清创术。对达托霉素敏感菌株，可考虑大剂量达托霉素［10mg/（kg?d）］联合其他药物（如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑或β-内酰胺类）[2]。MRSA中枢神经系统感染首选万古霉素、利奈唑胺。MRSA引起的对于复杂的泌尿系感染,建议应用糖肽类或达托霉素治疗[Ⅱ类]。但是有关MRSA重症感染联合治疗的临床试验极少。有临床研究显示联合用药不能增加疗效，反而增加药物不良反应和耐药菌产生[1]。其他治疗MRSA有效地药物有头孢洛林、TMP-SMZ、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、去甲万古霉素、替考拉宁、利福平、特拉万星、替加环素克林霉素等[3]。该病例在救治初期，昏迷、呼吸循环衰竭，生存希望渺茫，果断给予联合治疗，增加疗程，并根据患者具体情况及时调整，最终使患者转危为安。
3.关于重症患者的多学科协作
本患者入院即存在多器官功能障碍，病程中出现严重中枢神经系统感染，眼部面部脓肿，严重脓气胸，营养障碍，肠梗阻、胃瘫，多次胸外科、神经内科、消化内科、胃肠外科、眼科、耳鼻喉科、营养科等多学科会诊协助，终使患者得以治愈。
参考文献
[1]耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染防治专家共识。《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》年5月第4卷第2期
[2]美国感染病学会耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染治疗指南要点。《中国医学前沿杂志（电子版）》年第3卷第2期
[3]甲氧西林耐药金*色葡萄球菌感染的治疗策略—专家共识。《中国感染与化疗杂志》年11月20日第11卷第6期
(医院张雪梅刘伟)
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