本文来源：中华医学杂志,,99(17):-.
随着诊疗技术的不断进步，恶性肿瘤患者存活期得到延长，疼痛已日趋成为恶性肿瘤患者面临的最重要问题之一。慢性癌痛严重影响患者的生存质量，目前癌痛管理已被世界卫生组织（WHO）列为全球性的重要问题。WHO提倡的"三阶梯治疗原则"和美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南已广泛应用于临床，80%~90%的癌痛患者通过规范的治疗，疼痛可以得到控制。然而，10%~20%的顽固性癌痛通过常规的药物治疗难以得到解决。近年来，放射性粒子植入、腹腔神经丛毁损术、上腹下神经丛毁损术、肛尾神经毁损术、背根神经节毁损术、三叉神经分支射频毁损、经皮椎体成型术、肿瘤射频消融术、中枢靶控镇痛技术、静脉自控镇痛技术等一系列微创介入治疗的开展为顽固性癌痛的治疗提供了有力的补充，丰富和发展了顽固性癌痛的治疗，发表了系列研究成果。而关于癌性疼痛的个体化精准治疗、循序渐进的诊疗过程尚缺乏系统的研究和报道，现将癌性疼痛的个体化精准治疗总结如下。
一、癌痛的病因治疗
癌痛的病因治疗即抗肿瘤治疗，有些抗肿瘤治疗可以明显缓解癌痛，如放疗可以有效缓解骨转移疼痛，化疗可以减轻某些肿瘤压迫引起的疼痛，有些外科手术也可以缓解癌痛，如肠梗阻。恶性肿瘤患者如在条件允许下可选择外科手术切除、外放疗、化疗、射频、微波消融或靶向药物治疗等治疗方案，若肿瘤及疼痛能得到控制，说明治疗有效，建议继续该治疗方案；对于上述方案效果欠佳，疼痛控制不理想，建议联合药物治疗。
二、癌痛的药物治疗
药物治疗采用WHO推荐的三阶梯治疗方案：第一阶梯，轻度疼痛给予非甾类抗炎药或联合辅助止痛药。第二阶梯，中度疼痛给予弱阿片类或联合非甾类抗炎药和辅助止痛药。第三阶梯，重度疼痛给予阿片类或联合非甾类抗炎药和辅助止痛药。其中，第二阶梯治疗无效的中度疼痛患者及重度疼痛患者应采用阿片类药物规范化滴定治疗。
欧洲姑息治疗学会（EAPC）有关阿片类药物治疗癌痛指南（年）指出：吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型均可用于癌痛滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。盐酸羟考酮缓释片剂型强调每12小时按时口服，药物的即释部分能在服药1h后起效，达峰时间和即释吗啡片相似，处于美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定5~15mg的初始剂量范围内，是强阿片类药物滴定时的合适选择。（1）对于未达到阿片类药物耐受的患者，经过评估对于出现癌痛中度及以上（NRS≥4分）的患者，起始剂量可选择盐酸羟考酮缓释片10mgq12h按时口服。首次服药1h后进行评估：如NRS4分则可继续观察，24h内按需给予当前有效剂量（即释吗啡片5mg）镇痛；如NRS≥4分，应给予即释吗啡片5~10mg口服，并在1h后继续评估，按NCCN指南即释吗啡滴定原则予以调整吗啡片剂量。经过2~3个周期给药，而NRS≥4分需重新评估。24h内按当前有效剂量按需给予即释吗啡片。（2）对于阿片类药物耐受患者疼痛控制不达标的，出现癌痛中度及以上（NRS≥4分），参照阿片类药物镇痛效能比，将其他强阿片类药物转换为相应剂量盐酸羟考酮缓释片，分成2份每12小时按时口服1次。口服吗啡转换为口服羟考酮相对镇痛效能比为1∶1.5~2.0。（3）对于需要从芬太尼透皮贴剂转换为口服镇痛药的患者，参照4.2μg/h芬太尼透皮贴剂（骨架型）相当于30mg/d口服羟考酮的镇痛效能比进行转换，并减量25%~30%作为滴定的起始剂量。（4）对于癌性爆发痛的药物治疗，爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%~20%。如果24h爆发痛次数3次，需增加背景痛药物剂量。疼痛控制的标准：NRS3分，24h爆发痛的次数3次，24h内需要解救药物次数3次。
三、癌痛的微创治疗
虽然大多数癌痛患者通过规范的治疗疼痛可以得到控制，但对于一些中重度癌性疼痛患者，经过规范化药物治疗1~2周效果仍不佳，并伴有大小便不畅、剧烈恶心呕吐等不能耐受的药物不良反应，大大降低了患者的生存质量。各种微创介入治疗技术的开展，丰富和发展了顽固性癌痛的治疗。
（一）放射性粒子植入
1．适应证：
（1）肿瘤浸润周围神经导致的疼痛；（2）晚期肿瘤骨转移导致的疼痛；（3）肌肉、软组织或淋巴结转移导致的疼痛。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）肿瘤破溃；（3）穿刺部位感染或败血症患者；（4）无合适穿刺路径；（5）预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求。
3．临床推荐意见：
脊柱转移性肿瘤导致的骨癌痛患者经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受阿片类药物不良反应，预计生存期3个月，建议选用放射性粒子术。
（二）腹腔神经丛和上腹下神经丛毁损术
1．适应证：
（1）腹腔神经丛适用于胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；（2）上腹下神经丛毁损术适用于盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）穿刺部位感染或败血症患者；（3）无合适穿刺路径。
3．临床推荐意见：
上腹部肿瘤所导致的疼痛，盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛，经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用腹腔神经丛和上腹下神经丛毁损术。
（三）肛尾神经毁损术
1．适应证：
（1）由肿瘤侵及会阴软组织或侵犯骨盆后壁累及肛尾神经引起的疼痛患者；（2）局限于会阴区的顽固性疼痛；（3）大、小便均已改道。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）穿刺部位感染或败血症患者；（3）大、小便未改道者。
3．临床推荐意见：
肿瘤侵及会阴软组织或侵犯骨盆后壁累及肛尾神经引起的疼痛，且大、小便均已改道的患者，经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用肛尾神经毁损术；肛尾神经毁损最大的并发症就是大小便功能障碍。对于大、小便均已改道的患者，肛尾神经的运动神经功能完全被旷置废弃，因此当该类患者术后出现顽固性会阴痛时，完全不必担心毁损肛尾神经引起大小便失禁，从而使这类患者成为肛尾神经毁损术治疗顽固性癌性会阴痛的最佳适应证。
（四）背根神经节毁损术
1．适应证：
（1）肿瘤肋骨转移破坏；（2）恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）穿刺部位感染或败血症患者；（3）严重心肺功能障碍难以耐受体位。
3．临床推荐意见：
肿瘤肋骨转移破坏、恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经等患者经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用背根神经节毁损术。
（五）三叉神经分支射频毁损术
1．适应证：
（1）肿瘤浸润三叉神经分支导致的疼痛；（2）外科手术难以切除或拒绝外科手术者；（3）放化疗效果欠佳者。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）肿瘤破溃；（3）穿刺部位感染或败血症患者；（4）无合适穿刺路径。
3．临床推荐意见：
肿瘤浸润三叉神经分支导致的疼痛，经评估后，外科手术难以切除或患者拒绝外科手术，经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用三叉神经分支射频毁损术。
（六）经皮椎体成形术
1．适应证：
（1）恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛；（2）存在骨折风险；（3）骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）穿刺部位感染或败血症患者；（3）聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏；（4）椎体压缩性骨折高度70%；（5）存在脊髓压迫；（6）成骨性骨转移。
3．临床推荐意见：
恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用经皮椎体成形术，建议一次治疗不超过3个椎体。
（七）肿瘤射频消融术
1．适应证：
（1）肝脏等实体性转移瘤导致的疼痛；（2）外科手术难以切除或拒绝外科手术者；（3）放化疗效果欠佳者。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）肿瘤破溃；（3）穿刺部位感染或败血症患者；（4）无合适穿刺路径。
3．临床推荐意见：
肝脏等实体性转移瘤导致的疼痛经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受的阿片类药物不良反应，建议选用肿瘤射频消融术。
（八）中枢靶控镇痛技术
1．适应证：
（1）采用多模式治疗方法后癌痛控制不满意的患者；（2）多部位肿瘤的癌性疼痛经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳者；（3）阿片类药物治疗有效但难以耐受不良反应者。
2．禁忌证：
（1）有严重出血倾向和凝血功能严重紊乱者；（2）穿刺部位感染或败血症患者；（3）椎管内转移患者。
3．临床推荐意见：
采用多模式治疗方法后癌痛控制不满意的患者，多部位肿瘤的癌性疼痛经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳者或经阿片类药物治疗有效但难以耐受不良反应的患者，建议选用中枢靶控镇痛技术。
（九）静脉自控镇痛技术
1．适应证：
（1）采用中枢靶控镇痛方法后癌痛控制不满意的患者；（2）终末期患者。
2．禁忌证：
不能控制按钮为相对禁忌证，可由家属或医护人员操作。
3．临床推荐意见：
采用中枢靶控镇痛方法后癌痛控制不满意的患者或终末期的患者，建议选用静脉自控镇痛技术。静脉自控镇痛技术是各类晚期难治性癌痛特别是终末期患者癌痛治疗的"终极武器"。
四、小结
建议新型多模式序贯癌痛治疗可以采用如下方法（图1）：（1）癌痛患者在条件允许下建议首选病因治疗，即外科手术切除、外放疗、化疗、射频或微波消融等治疗方案。（2）若病因治疗无效，建议镇痛药物治疗，首选经典的三阶梯治疗方案。（3）若经阿片类药物规范化滴定治疗后效果不佳或出现难以耐受阿片类药物不良反应，建议采用微创镇痛治疗。（4）若微创镇痛治疗无效或多部位肿瘤的癌性疼痛，建议采用中枢靶控镇痛技术。（5）若中枢靶控镇痛技术无效或终末期癌性疼痛，建议采用静脉自控镇痛技术。
▲图1癌痛个体化精准治疗
本文编辑：张媛
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