2月26日，人社部网站公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（简称《目录》）。其中涉及个病种，既包括胆结石、内外痔、下肢静脉曲张等常规治疗，也涵盖全膝关节置换、全髋关节置换、房室间隔缺损修补等大型手术。
《医疗保险按病种付费病种推荐目录》
骨科、肿瘤、心脏血管疾病三大领域的医保支付矛盾突出，巨大的控费压力导致按病种治疗付费方式数量也明显较为集中，其中骨科病种23个、肿瘤病种22个、心脏和血管外科病种16个，三大领域治疗方式总数占全部病种的比例超过45%。
医疗保险按病种付费病种推荐目录序号病种名称疾病代码主要操作/治疗方式手术代码1肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2肺叶切除术32.39/32.肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2初次内科常规治疗非手术3结核性胸膜炎A15.6/A16.5内科常规治疗（含胸腔穿刺）非手术4带状疱疹B02内科常规治疗非手术5食管恶性肿瘤C15食管癌根治术42.41/42.42/42.5/42.66胃恶性肿瘤C16胃癌根治术43.5/43.6/43.7/43.8/43.97结肠恶性肿瘤C18结肠癌根治切除术45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.98直肠恶性肿瘤C20直肠癌根治术45.4/45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.89肝和肝内胆管恶性肿瘤C22经导管肝动脉栓塞术39.肝癌切除术50.2/50.3/50.支气管和肺恶性肿瘤C34肺癌根治术32.28/32.29/32.30/32.39/32.41/32.49/32.50/32.乳房恶性肿瘤C50单侧乳腺改良根治术85.双侧乳腺改良根治术85.宫颈恶性肿瘤C53根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术68.6/68.7/40.3/40.子宫内膜恶性肿瘤C54.1全子宫切除术+双侧附件切除术68.+65./68.0+65.子宫恶性肿瘤C55全子宫切除术+双侧附件切除术68.+65./68.0+65.膀胱恶性肿瘤C67根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术57.+40.甲状腺恶性肿瘤C73甲状腺癌根治术06.2/06.3/06.儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0诱导缓解化疗（初治患者）非手术18儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术19儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4诱导缓解化疗（初治患者）非手术20儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术21纵膈良性肿瘤D15.2胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x血管瘤和淋巴管瘤D18皮肤及皮下血管瘤切除术86.3x15血管瘤硬化剂注射99.乳房良性肿瘤D24乳腺肿瘤切除术85.病变导管切除术85.x子宫平滑肌瘤D25子宫肌瘤切除术68.卵巢良性肿瘤D27单侧卵巢切除术65./65.单侧卵巢囊肿剥除术65./65.甲状腺良性肿瘤D34甲状腺肿瘤切除术06.2/06.3/06.结节性甲状腺肿E04.甲状腺部分切除术06.28慢性泪囊炎H04.4泪囊鼻腔吻合术09.泪囊鼻腔造口术09.x翼状胬肉H11.0翼状胬肉切除伴结膜移植术11.390白内障H25/H26白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术13.0+13.白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术13.+13.31视网膜脱离H33玻璃体切割术+视网膜剥离术+玻璃体硅油置入术14.+14.9x02+14.巩膜环扎术14.巩膜外加压术12.青光眼H40小梁切开联合小梁切除术12.青光眼阀置入术12.玻璃体病变H43玻璃体切除术14.34慢性化脓性中耳炎H66.1/H66.2/H66.3乳突改良根治术20.鼓室形成术19.风湿性二尖瓣病变I05二尖瓣瓣膜置换术35./35.二尖瓣瓣膜切开术35.风湿性主动脉瓣病变I06主动脉瓣瓣膜置换术35./35.主动脉瓣瓣膜切开术35.不稳定型心绞痛I20.0经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.急性心肌梗死I21经皮冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内血栓溶解药输注）36.06/36.07（36.04）39急性心肌梗死I21内科住院溶栓治疗非手术40冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.房室传导阻滞I44.单腔永久起搏器置入术37.双腔永久起搏器置入术37.室上性心动过速I47.1心电生理检查+心脏射频消融术89.+37.肾动脉狭窄I70.肾动脉支架置入术39.肾动脉成形术39.x胸主动脉瘤I71.2胸主动脉支架置入术39.腹主动脉瘤I71.4腹主动脉支架置入术39.746下肢深静脉血栓I80.下腔静脉滤器置入术38.7x下肢静脉曲张I83大隐静脉高位结扎术和剥脱术38.48内痔I84.0内痔套扎术49.混合痔I84.肛周痔切除术49.肛周痔套扎术49.混合痔I84.混合痔外剥内扎术中医治疗51外痔I84.3血栓痔清除术49.未特指的痔伴有其他并发症I84.8环状混合痔切除术中医治疗53精索静脉曲张I86.精索静脉高位结扎术63.1x社区获得性肺炎J15./J15.内科住院常规治疗非手术55支气管肺炎J18.0内科住院常规治疗非手术56慢性鼻窦炎J32经鼻内镜鼻窦切开术22.鼻息肉J33鼻镜下鼻息肉切除术21.鼻中隔偏曲J34.2鼻中隔矫正术+下鼻甲切除术21.5+21.659慢性扁桃体炎J35.0扁桃体切除术28.2/28.扁桃体肥大伴有腺体样肥大J35.3扁桃体伴腺体样切除术28.3x声带和喉的息肉J38.1声带喉肿物切除术30./30.0喉镜下声带喉肿物切除术30./30.自发性气胸J93.0/J93.1胸腔闭式引流术34.纵膈囊肿J98.胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x胃十二指肠溃疡K25/K26/K27远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术43.6x01/43.6x02胃迷走神经干切断术44./44.胃息肉K31.内镜下胃息肉切除术43.566急性阑尾炎K35阑尾切除术47.07慢性阑尾炎K36.x02阑尾切除术47.08腹股沟疝K40腹股沟疝单侧修补术53.腹股沟疝双侧修补术53.单侧疝囊高位结扎术53.双侧疝囊高位结扎术53.肠梗阻K56.7行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术54.59/45.62/45.91/46.01/46.肛裂K60.2肛裂切除术+肛门内括约肌切开术49.+49.71肛瘘K60.3肛瘘切除术49.肛瘘切开挂线术49.肛瘘K60.3高位复杂肛瘘挂线治疗中医治疗73肛周脓肿K61.直肠周围脓肿切开引流术48.74肛周脓肿K61.肛周脓肿一次性根治术中医治疗75直肠息肉K62.1内镜下直肠息肉切除术48.直肠脱垂K62.3经肛门直肠脱垂手术48.结肠息肉K63.5内镜下结肠息肉切除术45.478肝囊肿K76.经腹腔镜囊肿开窗术50.0x胆囊结石K80.2胆囊切除术51.胆石症K80胆囊切除术+胆总管切开取石术51.22+51.急性胆囊炎K81.0胆囊切除术51.慢性胆囊炎K81.1胆囊切除术51.胆囊息肉K82.胆囊切除术51.类风湿性关节炎M06.9全膝关节置换术81.重度膝关节骨关节炎M17全膝关节置换术81.脊髓型颈椎病M47.颈前路减压植骨固定术81.02颈后路减压植骨固定术81.03颈前后联合入路减压植骨固定术81.02+81.腰椎间盘突出症M51.腰椎髓核摘除术80.腰椎间盘切除术80.腱鞘囊肿M67.4腱鞘病损切除术83.腱鞘囊肿切除术83.389腘窝囊肿M71.2腘窝囊肿切除术83.390股骨头坏死M87./M87./M87./M87.x全髋关节置换术81.人工股骨头置换术81.591终末期肾脏病N18.0自体动静脉内瘘成形术39.终末期肾脏病N18.0血液透析非手术93慢性肾衰竭N18.肾移植术55.肾结石N20.0肾体外冲击波碎石术98.5经皮肾镜超声碎石术55.输尿管结石N20.1输尿管体外冲击波碎石术98.膀胱结石N21.0膀胱体外冲击波碎石术98.597肾囊肿N28.1肾囊肿去顶术55./55.前列腺增生N40经尿道前列腺射频消融术60.经尿道前列腺气化电切术60.99睾丸鞘膜积液N43.睾丸鞘膜翻转术61.睾丸鞘膜切除术61.2x0急性乳腺炎N61.x05乳房浅表脓肿切开引流术85.0x01乳房深部脓肿切开引流术85.0x0前庭大腺囊肿N75.0前庭大腺囊肿切除术71.子宫内膜异位N80卵巢肿瘤剥除术65.103子宫腺肌病N80.子宫切除术68.3/68.4/68.卵巢囊肿N83.2卵巢囊肿剥除术65./65.子宫内膜息肉N84.宫腔镜子宫内膜病损切除术68.子宫颈息肉N84.1宫腔镜宫颈管息肉切除术67.3107功能障碍性子宫出血N93.子宫次全切术68.108异位妊娠O00输卵管外异位妊娠清除术74.3输卵管切开妊娠产物去除术66.x/66.输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术66./66.6109自然分娩O80单胎顺产非手术剖宫产O82子宫下段剖宫产术74.耳前瘘管Q18.耳前瘘管切除术18.112室间隔缺损Q21.0心室间隔缺损缝合术35.53心室间隔缺损修补术35.53/35.62/35.房间隔缺损Q21.1心房间隔缺损缝合术35.52心房间隔缺损修补术35.51/35.61/35.动脉导管未闭Q25.0经皮动脉导管未闭封堵术39.7x动脉导管结扎术38.x动脉导管未闭切断缝合术38.x锁骨骨折S42.0锁骨骨折切开复位内固定术79.锁骨骨折切开复位术79.116锁骨骨折S42.0保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术肱骨干骨折S42.3肱骨干骨折切开复位内固定术79.3118肱骨干骨折S42.3骨折手法整复术+骨折夹板外固定术中医治疗尺骨干骨折S52.2尺骨干骨折切开复位内固定术79.3120桡骨远端骨折S52.5桡骨钢板内固定术78.5121闭合性桡骨远端骨折S52.骨折手法整复术+骨折夹板外固定术中医治疗掌骨骨折（单发）S62.3掌骨骨折切开复位内固定术79.股骨颈骨折S72.0髋关节置换术81./81.人工股骨头置换术81.5股骨颈骨折切开复位内固定术79.3124股骨粗隆间骨折S72.1股骨粗隆间骨折切开复位内固定术79.3股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术79.1525股骨干骨折S72.3股骨干骨折切开复位内固定术79.3股骨干骨折闭合性复位术伴内固定79.1526髌骨骨折S82.0髌骨骨折切开复位内固定术79.4127胫骨骨干骨折S82.2胫骨骨折切开复位内固定术79.1胫骨骨折闭合复位内固定术79.踝关节骨折S82.5/S82.6踝关节骨折切开复位内固定术79.3129踝关节骨折S82.5/S82.6保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术跟腱断裂S86.跟腱修补术83.8x保证医疗服务质量，合理控费
按病种付费所带来的控费效应对医药产业影响深远。可以看出，按病种付费的核心目标，就是综合运用医保支付杠杆，优化医疗行为，从而在保证医疗服务质量的前提下进行合理控费。医保按病种付费的标准，每个病种有规范化的诊疗管理路径，即从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用准绳。
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