近日，医院运用腹腔镜技术为一名长期反酸、烧心的胃食管反流病患者成功实施了手术，该技术的成功开展，标志着该院胃食管反流病治疗水平已跻身省内先进行列。
月8日，医院收治一例胸闷患者，既往有反酸及胸骨后烧灼感，有时饭后呕吐，入院后心电图、肺部CT检查未见异常、部分胃壁疝入胸腔，胃镜检查诊断：糜烂性胃炎，食管裂孔疝。经会诊后转该院普外科手术，术前行24动态胃酸检查：非酸反流为主，食管测压检查：食管裂孔疝，食管动力下降，上消化道造影：滑动性食管裂孔疝。
月11日，在普外科李向国主任指导下，由胡明高副主任主刀，丁伯龙、胡善海两位医师担任助手顺利完成腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠手术。
术后病人恢复良好，进食后无明显呕吐及哽咽，反酸及胸骨后烧灼感明显缓解，未出现术后并发症，患者已顺利康复出院。
医院现胃食管反流病诊断设备已齐全，如24小时动态胃酸监测、食管测压、胃镜、上消化道造影等。普外科以微创技术为特色，能常规开展腹腔镜胃食管反流病手术（食管裂孔疝修补+胃底折叠术）。
胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎等。根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎、非糜烂性胃食管反流病，其中非糜烂性食管炎最常见。
病因
胃食管反流病的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致食管黏膜损伤，长久可造成Barrett食管。
流行病学
胃食管反流病是世界范围内的常见病，西方国家胃食管反流病患病率为10%~20%，国内尚缺乏大规模流行病学资料。有资料显示国内胃食管反流病的患病率为12.5%，且呈现出南低北高的特点，可能与饮食习惯等因素有关。虽然目前我国胃食管反流病患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，胃食管反流病患病呈逐年上升趋势。
典型症状
反酸：反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。
烧心：烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后一小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。
胸痛：胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流病。
消化道功能紊乱：上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等见于部分患者，可能是由于消化道功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。
慢性咳嗽：反流物刺激损伤支气管可导致慢性咳嗽，少部分病人以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺脓疡、肺间质纤维化。
咽部异物感：部分病人诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与胃食管反流有关。
需要做的检查
上消化道内镜检查
上消化道内镜检查对评估胃食管反流病的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。医生会对初诊的患者先行内镜检查，以了解是否有食管炎及其严重程度，同时结合病理活检结果排除肿瘤等疾病，对确诊的胃食管反流病患者，如出现报警征象，也应及时复查内镜。
胃食管反流病问卷(胃食管反流病Q)
是诊断及评估胃食管反流病最简单有效的工具。问卷设计基于患者就诊前一周内的症状，诊断精确性高，且能评价胃食管反流病对患者生命质量的影响，评价患者的治疗效果。
质子泵抑制剂试验
对于合并典型反流症状拟诊胃食管反流病或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用质子泵抑制剂诊断性治疗。对表现为食管症状的患者，服用标准剂量质子泵抑制剂，如奥美拉唑，治疗的最后一周如症状完全消失或仅有一次轻度的反流症状，则可进行诊断。对表现为食管外症状的患者，抗反流药物可能对部分胃食管反流病无效，故质子泵抑制剂试验阴性并不能完全排除胃食管反流病。
食管反流监测
食管反流监测是胃食管反流病的有效检查方法，包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊监测，对未使用质子泵抑制剂的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。难治性胃食管反流病患者可使用食管阻抗pH检测判断症状持续存在的原因。采用多电极监测食管pH，可全面了解患者食管内反流情况，包括酸性和(或)碱性物质反流，特别是对反流水平(即是否存在高位反流、咽喉反流)的评价有帮助，在分析和解读pH监测结果时，要注意反流事件和症状的关联。
食管测压可帮助了解食管体部的动力功能状态、下食管括约肌的压力、一过性下食管括约肌松弛的频率以及上食管括约肌的功能，也可观察到食管在吞咽时的推进性蠕动功能。高分辨食管测压有助于了解胃食管连接部的解剖生理功能，食管动力学检测结果有助于治疗方案的选择，也是评估胃食管反流病患者是否适合手术治疗及预测手术疗效和术后并发症的重要指标。但不能作为诊断胃食管反流病的直接证据，但可以对手术前治疗后的功能恢复的评价手段。
食管钡剂造影
食管钡餐检查可显示有无食管病变及胃食管反流，对诊断有补充作用，有助于鉴别诊断，但敏感性较低，不推荐为胃食管反流病的诊断方法。
诊断标准
·有反酸、烧心症状，可做出胃食管反流病的初步诊断。
·内镜下发现反流性食管炎的表现，并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。
·食管过度酸反流的客观证据，监测证实存在食管过度酸反流，则可建立非糜烂性反流病的诊断。
·使用质子泵抑制剂经验性治疗，症状多会在1~2周内得到改善，若给予治疗后症状消失，可确立胃食管反流病的诊断。
1.一般治疗
改变不良生活方式:减轻体重，尽量将BMI控制在小于25kg/m2，改变睡眠习惯，抬高床头15~20°，睡前三小时不再进食。戒烟、限制饮酒。
去除病因:避免降低食管下括约肌压力的食物，如浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。避免服用降低食管压力和影响胃排空的药物，如硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。减少引起腹压增高因素，如肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。
2.合并症的治疗
如有上消化道出血，应禁食并给予补液等营养支持治疗。
.药物治疗
如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃动力药、黏膜保护剂、抗抑郁或焦虑治疗。
4.胃食管反流病的内镜治疗目前用于胃食管反流病的内镜下治疗手段主要分为射频治疗，内镜下胃腔内缝合、折叠治疗，内镜下注射或植入技术类。
5.抗反流手术包括食管裂孔疝修补+胃底折叠术，减少反流次数及控制反流症状。适应症有存在病理性酸反流、药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。主办：医院*治处编审：胡腾编辑：戴芳投稿邮箱：hjaqyyzzc.医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
分类
根据积液特征，将肺炎旁胸腔积液分为3大类。可反映胸腔积液的严重程度和自然病史。?单纯性肺炎旁胸腔积液：以中性粒细胞为主，液体可能轻微浑浊，甚至澄清，革兰氏染色或培养未检测到任何微生物。适当的抗生素治疗肺炎可缓解。?复杂性肺炎旁胸腔积液：中性粒细胞数量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高。积液通常是浑浊，通常引流才能缓解。?脓胸：胸膜腔内脓液明显积聚。脓液见于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表现为浓稠、粘稠、不透明。病因
几乎任何类型的肺炎（例如细菌、病*、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔积液。但肺炎旁胸腔积液的相对发生率因病原体而异。约20%的病*性肺炎和支原体肺炎患者可见少量胸腔积液。70%的脓胸患者病因是细菌性肺炎。既往手术并发症也可引起脓胸，约占30%。在胸水培养物中，肺炎链球菌和金*色葡萄球菌约占需氧革兰阳性培养菌的70%。目前，需氧菌分离频率略高于厌氧菌，米勒链球菌也变得更加普遍。克雷伯氏菌、假单胞菌、嗜血杆菌属是3种最常见的需氧革兰氏阴性菌。拟杆菌属和消化链球菌属是2种最常见的厌氧微生物。目前，脓胸最常与吸入性肺炎（含需氧菌和厌氧菌的混合菌）有关。既往手术并发症引起的脓胸常见微生物是金*色葡萄球菌。肺炎旁胸腔积液的演变包括渗出期、纤维脓性期和机化期。脓胸的危险因素包括年龄（儿童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并症，例如支气管扩张、类风湿性关节炎，酒精中*，糖尿病和胃食管反流病。影像学检查
1.胸片检查胸部X线片常显示有大量的胸水。对疑似肺炎旁胸腔积液的患者。图1抗生素治疗肺炎球菌性肺炎4天，出现左侧胸腔积液。患者发热、左侧胸痛和呼吸困难加重。胸腔穿刺培养显示为肺炎链球菌。图2侧位胸片显示，左侧有较多积液。2.胸部CT扫描胸部CT增强扫描可增强胸膜表面，有助于描绘积液位置。图3胸部CT扫描显示左侧包裹性胸腔积液和脏层胸膜对比增强，表明病因可能是脓胸。图4吸入性肺炎导致米勒链球菌和厌氧菌的脓胸患者。对比增强CT显示胸膜增厚、胸腔积液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出现恶臭脓液。胸膜增强可见于活动性炎症和严重胸膜肺感染的患者，可能是复杂性胸腔积液或脓胸的一个征象。胸部增强CT示胸膜分裂征，常见于脓胸，被积液分隔的双侧胸膜增强，如下图所示。图5胸部对比增强CT显示，酗酒男性患者厌氧脓胸，出现胸膜分裂征。胸部CT也可有助于发现气道和实质异常，如支气管内阻塞或存在肺脓肿。超声检查
超声检查可用于胸腔穿刺定位。复杂性积液（脓性或粘稠）可能有更高的密度，有时可见胸水中漂浮纤维蛋白条索。如果怀疑包裹性胸腔积液，建议行超声检查诊断，并标记胸腔穿刺区。其他检查
虽然对于肺炎旁胸腔积液没有可用于诊断的实验室血清学检查，但应检测血清总蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）水平，确定胸水是渗出液还是漏出液。胸腔积液pH值＜7.20提示为复杂性胸腔积液。提示复杂性胸腔积液或脓胸的其他实验室检查：包括（1）LDH＞U/L，（2）葡萄糖水平＜40mg/dL。抗酸杆菌和真菌感染也可引起胸腔积液或脓胸，很难在积液中培养检测这些微生物。胸水CRP＞mg/L或血清CRP＞mg/L复杂性肺炎旁胸腔积液的可能性增加，而且可以预测是否需要引流手术。但胸水降钙素原数据一致性较低，尽管在很多实验室被使用，但是基于系统综述和荟萃分析，其敏感性不高。管理
肺炎旁胸腔积液的初始治疗主要涉及到两方面：①使用合适的抗生素，以覆盖可能的病原体。②是否需要引流。初期治疗选择抗生素时，通常需要考虑患者是社医院获得性肺炎，以及患者疾病严重程度。对于社区获得性肺炎患者，除大环内酯类药物外，推荐第二代或第三代头孢菌素。对于因重症社区获得性肺炎住院的患者，初始治疗应使用大环内酯类药物和具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素。如果明显或怀疑有误吸，还应覆盖厌氧菌。卧位胸片胸水厚度＜10mm的积液大多可通过适当的全身性抗生素缓解。侧卧位X线片＞10mm的胸腔积液应进行诊断性胸腔穿刺术，除非存在手术禁忌症。如果诊断性胸腔穿刺检测发现脓液，说明患者患有脓胸，明确需要引流。如果胸水不是脓液，则应结合胸水革兰氏染色或培养结果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔积液，根据指南推荐治疗指导。对所有急性细菌性肺炎患者，应考虑是否存在肺炎旁胸腔积液。肺炎旁胸腔积液患者不良结局风险，可分为以下4个类别：?1类（风险极低）：积液较少（卧位时厚度10mm）且可自由流动。积液较少未进行胸腔穿刺，未知其细菌学和化学表现。?2类（低风险）：积液为少量至中等（≥10mm且＜半侧胸部的一半），且可自由流动，培养和革兰氏染色阴性，不考虑既往是否使用抗生素，pH≥7.20。?3类（中等风险）：积液符合以下标准之一，大量（≥半侧胸部的一半）、包裹性积液、对比增强CT示胸膜增厚、革兰氏染色或培养阳性或pH＜7.20。?第4类（高风险）：胸腔积液由脓液组成。不良结局风险为1、2类的肺炎旁胸腔积液患者可能不需要引流。建议对3或4类肺炎旁胸膜腔积液患者进行引流管理。单独使用治疗性的胸腔穿刺术或管状胸廓造口术似乎不足以治疗大多数3类或4类肺炎旁胸腔积液患者。但对个别患者可能有效。纤维蛋白溶解剂、电视辅助胸腔镜手术（VATS）和外科手术是治疗3类和4类肺炎旁胸腔积液患者可接受方法，有数据表明这些干预措施与病死率最低有关，并且需要二次干预。医脉通编译整理自：ParapneumonicPleuralEffusionsandEmpyemaThoracisTreatmentManagement-medscape预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇