要点：
l术前至少戒烟4周
l需要进行肺功能评估和肺康复训练
l尤其是合并高危因素者至少肺康复训练1周
l术中麻醉维持采用吸入或静脉麻醉，推荐短效药物，使用麻醉深度和肌肉松弛度深度监测，推荐保护性通气策略
l术后使用药物和机械性措施预防静脉血栓栓塞症
l合理应用各种引流
l疼痛管理推荐采用预镇痛、多模式镇痛
l围手术期可使用吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂治疗，从而降低气道高反应性、缓解术后咳嗽。
围手术期气道管理的意义：
ERAS（快速康复外科）重要组成部分
有效减少术后肺部并发症
加速患者术后康复
缩短住院时间
降低再入院率和死亡风险
节约住院费用
12个临床问题
术前至少戒烟4周（1A）
吸烟是术后肺部感染的重要危险因素，不仅会显著增加术后心肺并发症发生率，还会增加围手术期死亡风险。有研究表明，戒烟大于4周和小于4周相比，RR降低20%。
需要进行肺功能评估和肺康复训练
肺功能检测是目前胸外科手术前的常规检测，可以预期围手术期患者的并发症和远期生活质量，也能为手术决策提供客观的依据。普遍认可的能耐受各项肺切除术的肺功能要求如下：
全肺切除：一秒量大于2L；
肺叶切除：一秒量大于1L；
肺段或楔形切除：一秒量大于0.6L。
对于高龄、身材瘦小和女性患者，一秒量会低估手术的耐受性，术后预计值FEV1的应用优于术前肺功能值，并能减少个体差异性。计算公式为：ppoFEV1=术前一秒量*（1-被切除的肺段数/有功能的肺段数）。
Nakahara等发现,
ppoFEV%,术后死亡率高达60%。
DLCO可以反映肺气肿、肺间质疾病的严重程度，术后DLCO预计值（ppoDLCO）计算公式同前。研究发现，传统上认为，ppoFEV%或ppoDLCO%低至30-40%时，术后并发症发生率显著提高。然而多项研究表明，
术前高碳酸血症与术后并发症风险并没有显著相关性；
但是术前低氧血症（SpO2小于90%）则会增加术后并发症的风险。
动脉血气分析：术前高碳酸血症（PaCO2大于45%）是术后不良事件的危险因素。
术前心肺运动试验的评估
根据欧洲呼吸/胸外科医师学会（ERS/ESTS）指南和美国胸科医师学会（ACCP）指南，若术后FEV1预计值%或术后DLCO预计值%小于30%，建议行心肺运动试验CPET，有助于准确评估手术风险。CPET过程中
若最大耗氧量小于10ml/(kg*min),术后死亡率和并发症率极高；
VO2max在10-15ml/(kg*min)围手术期风险高于15以上者。
VO2max大于20，患者可耐受全肺手术。
术后气道并发症的高危因素
·年龄大于70岁
·吸烟指数大于年支
o当前吸烟者（即使10包年）术后呼吸系统并发症风险升高
o既往吸烟者20包年以上风险亦升高。
·哮喘
·气道高反应性，尤其是术中反复的气管插管操作、术后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化学物质等可诱发AHR
·COPD术后发生支气管胸膜瘘、肺炎、持续性漏气和机械通气时间延长。
·BMI大于28或者30，也能显著增加肺癌术后肺部感染的风险
·也有研究表明，体表面积BSA大于1.68是术后并发症的独立危险因素
·低肺功能，呼气峰流量小于L/min亦会增加术后肺部感染、肺不张等并发症的风险。
·代谢紊乱和术前曾行放疗或化疗以及二次手术、手术史也会增加手术的风险。
围手术期康复训练
围手术期康复训练有助于改善术前合并高危因素患者的心肺功能，并降低术后肺部相关的并发症，加速患者康复。国内倾向于对患者术前进行为期1周的短期综合肺康复训练（物理康复+药物康复），可以显著降低术后并发症的发生率和缩短术后住院时间，尤其是合并高危因素者至少肺康复训练1周。
呼吸道准备以及合并症药物应用
呼吸道准备包括：严格戒烟、掌握正确的咳嗽方法、进行呼吸训练、保持口腔清洁。
哮喘和气道高反应患者：糖皮质激素联合短效的β2受体激动剂（SABA），可以极大降低气管插管诱发的支气管痉挛。我国的支气管哮喘防治指南指出，所有哮喘患者应在术前5-7d至术后7-12天进行肺康复训练以达到良好的哮喘控制。
COPD患者：术前使用β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物（LAMA）。可以
缓解气道痉挛状态，
降低气道阻力，
有利于气道分泌物排出，
提高肺功能和生活质量。
β2受体激动剂（比如沙丁胺醇、克伦特罗等）可
松弛气道平滑肌；
增强气道纤毛运动；
降低血管通透性；
还可促进糖皮质激素受体易位，增加其抗炎作用，与吸入性糖皮质激素联用具有协同作用。
抗胆碱能药物（解痉药，比如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄等）通过阻断M受体
松弛气道平滑肌
抑制黏液分泌，与β2受体激动剂具有互补作用。
吸入性糖皮质激素（比如布地奈德，丙酸倍氯米松、氟替卡松等）可以直接作用于气道黏膜，
减轻肺水肿；
提高气管插管耐受性；
抑制炎症因子释放；
减少气道分泌物。
三联（ICS+LABA+LAMA）比二联（LABA+LAMA）可以更好地改善肺癌合并COPD患者的肺功能和术后结局。
气道分泌物较多者可以使用粘液溶解剂（祛痰药的一类，比如乙酰半胱氨酸、氨溴索、α糜蛋白酶）促进排除粘稠分泌物，它可以分解粘液的粘性成分（比如粘多糖和黏蛋白等），使粘痰液化，减少粘液滞留，改善呼吸功能。
围手术期给药方式选择
气道管理的给药方式有静脉、口服、吸入等。吸入给药设备有便携式吸入装置和雾化吸入器两类。雾化给药对于年老体弱或婴幼儿、吸气流速极低、病情较重的患者是更佳的选择。尤其是术后初期，患者因为疼痛、无力、气道水肿原因无法用力吸气，更适合雾化吸入治疗。
术中麻醉措施的管理
术中麻醉管理主要达到两个目标：减轻局部（肺）和全身的炎症反应，以及尽早拔除气道导管，从而减少术后肺部并发症，有利于患者及早下床活动，加快术后康复。
术中麻醉维持采用吸入或静脉麻醉，推荐短效药物，有利于术后尽快拔管。吸入麻醉药可用七氟烷和地氟烷。静脉麻醉可用丙泊酚。
肺隔离：多采用双腔气管导管（DLT）进行肺隔离，当存在插管困难时，可选择支气管封堵管，进行肺隔离前需要支气管镜进行定位。
通气管理：采用肺保护性通气策略。
胸腔引流管理
术后不推荐常规进行负压吸引。
胸腔置管主要作用是
维持胸腔负压；
引流胸腔积气积液。
拔除指征：无漏气，肺复张良好的情况下。有研究表明，24小时引流量小于ml拔管是安全的，但前提是排除乳糜液和血液。
术后咳嗽评估和管理
有25-50%患者存在术后持续两周以上的干咳。术后咳嗽可能与支气管牵拉、支气管内缝线暴露、淋巴结清扫、膈肌抬高、胃食管反流等因素有关。有研究发现，右肺癌、困难气道、急性咳嗽或COPD史是术后持续咳嗽的独立预测因素。对于急性咳嗽，可待因类药物可能有效，但对于术后亚急性和慢性咳嗽效果有限。
围手术期疼痛的管理
提倡预防镇痛和多模式镇痛联合应用。
静脉血栓栓塞的预防
VTE是住院期间的常见并发症和围手术期常见的额死亡原因。食管癌和肺癌均是术后静脉血栓栓塞发生的独立危险因素。
胸外科术后深静脉血栓形成的发生为0.4-51%，肺栓塞发生率为1-5%，其中有2%的患者甚至会遭遇致死性肺栓塞。VTE多发生在术后1周内。
预防措施：
入院时进行VTE宣教，并将血脂和血糖控制在合适范围内。
鼓励术后尽早下床活动，不能下床活动时鼓励自主抬腿。
ACCP推荐机械性VTE预防措施，如梯度弹力袜，间歇性充气加压装置和足部脉冲装置，在术后完全恢复自主活动前使用。
对于大出血风险低患者，应当加用低分子肝素或肝素（对于肾功能不全患者）进行药物预防。
对于大出血风险高患者，建议联合应用弹力袜和IPC进行机械性预防。
参考文献：
中国胸外科围手术期气道管理指南（版）
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