患者性别男年龄89岁
主诉及现病史：
纳差半年，加重伴咳嗽1周。
患者于半年前出现纳差，饮食量减少，反酸，易腹胀，医院详查，近1周症状加重，进食量较前减少，出现咳嗽、咯痰，气短，喘促，可平卧，无发热，无其他不适。
体格检查：
身高cm，体重50kg，BMI：17.7。
T36.5℃，P82次/分，R18次/分，bP/64mmHg，SPO%，FIO%。
神清，双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双下肢轻微水肿。
既往史：
COPD30余年；冠心病、高血压20余年；年曾患脑梗塞；老年痴呆10余年，否认其他病史。
个人史及家族史：
否认。
过敏史：
磺胺过敏。
诊断：
肺部感染、AECOPD、反流性食管炎、冠心病、缺血性脑血管病、老年痴呆、胆囊结石、褥疮。
辅助检查：
血常规：血红蛋白g/L、红细胞计数3.50x10^12/L、白细胞计数10.50x10^12/L，CRP50。
血生化：白蛋白26.5g/L、前白蛋白mg/L,总蛋白55.5g/L,葡萄糖9.0mmol/L。
肿瘤标志物：CA.00U/ml↑、CA15-.60U/mL↑、Cyfra21-13.90ng/ml↑、SCC3.40ng/ml↑。
痰培养提示：革兰阴性杆菌
心电图：窦性心律，S-T改变。
胸部CT：1、慢性支气管炎、肺气肿，伴两肺感染；2、双肺散在钙化灶；3、双侧胸膜增厚、粘连，双侧少量胸腔积液；5、主动脉及冠状动脉粥样硬化。
腹部CT提示：1、胆囊结石；2、前列腺增生、钙化。请结合临床
治疗经过：
进入急诊留观室，治疗上给予抗感染、抑酸、解痉平喘、化痰、利尿、扩冠等治疗，并经家属同意给予留置胃管。
给予营养风险评分，营养风险筛查表NRS是指南推荐评估方法，具有简单易行、医患有沟通、有临床RCT支持的优点。3分需定期重复营养评估；≥3分提示存在营养风险。该患者疾病评分（3分）、营养评分（3分）、年龄评分（1分），总分为7分≥3，存在营养风险，说明患者存在营养不良，需要营养支持治疗，患者暂无胃肠道功能损伤，建议给予鼻饲胃肠营养，患者体重约50kg，热卡摄取量目标设定Kcal-Kcal范围间，给予能全力（1.5kcal/ml）鼻饲，患者已半年纳差、进食量少，为预防患者胃肠不耐受情况，先给予ml并同时给予肠外营养十八种氨基酸ml/日（Kcal）、10%葡萄糖ml/日（Kcal），肠内营养采用泵入形式，采取泵入速度先慢后快原则，第1天为50ml/h逐步速度增加至第14天ml/h，逐步增加肠内营养能全力量至0ml，减少肠外营养量，于第14天停止所有肠外营养，并继续给予肠内营养，同时观察患者临床表现、生命体征、大便情况，监测感染指标、白蛋白、肝肾功能、BNP、尿量等，后续复评NRS-，其余治疗包括控制感染，解痉平喘，翻身拍背，促进患者自行咳痰、穴位贴敷及针灸等治疗。患者经1个月的治疗及肠内营养支持，未出现明显呕吐、腹泻、便秘、腹胀等。
辅助检查上，经治疗后患者白细胞正常，血红蛋白从g/L升至g/L之间，白蛋白从26.5g/L升至29.5g/L、前白蛋白从mg/L升至mg/L,总蛋白从55.5g/L升至60g/L、肝功能、电解质无异常，肌酐、尿素氮未见显著变化，BNP较前降低，患者营养得到改善。
（北京医院急诊科李莉）病例点评老年人机体组织改变，对疾病的易感性增加，当患有全身性或消化系统疾病时，更易出现消化功能紊乱及营养不良消化系统随增龄发生了一系列变化，这些变化对营养物质的摄取、消化及吸收有一定影响。老年病人体重减轻4%，死亡危险性增加3-4倍，13%老年病人因体重下降面临更大死亡危险，合理营养治疗降低住院患者死亡率。对于老年人营养支持的原则，首先需要先筛查然后应用，进行简易营养评估（MNA）、营养风险筛查（NRS）、主观整体评估（SGA）等方面的评估和筛查，然后给予具体营养支持方案，肠内营养优先，倡导EN+TN联合治疗，同时应根据每个患者不同特点给予个体化支持方案。该患者老年高龄，纳差半年，饮食量较少，经口进食困难，故给予鼻饲胃肠营养为主，肠外营养为辅。肠内营养选择能全力（1.5kcal/ml），在肠内营养过程中需严密监测，预防并发症，因患者有半年饮食量很少，故在最开始采用先慢后快原则，为预防胃肠不耐受情况给予胃肠鼻饲时从小剂量ml慢速泵入逐步增加到每日0ml快速泵入，逐步增加肠内营养，减少并最终停止肠外营养，因人制宜。能全力为标准配方，营养较为全面，可以提供优质蛋白，好吸收好消化，生物利用度高，蛋白含量达到60g/0ml，能较快改善患者的蛋白水平，同时富含混合膳食纤维，不宜出现便秘等消化不良情况，适合长期卧床的老年患者。如长期鼻饲后出现反流，可以喂养时适当抬高床头，并给予保护胃粘膜及促进胃肠动力药物，采取中西医结合治疗方式，给予中医特色治疗，如穴位贴敷、针灸等方式促进胃肠动力及消化吸收，该患者在常规治疗同时给予神阙穴穴位贴敷及足三里、天枢等穴位针灸治疗，调理脾胃，促进胃肠功能恢复。未来在急危重症患者营养支持的同时还可以在中医特色治疗穴位贴敷、针灸的基础上，配备因人制宜、辨证论治的中药以健脾消食，旨在提高患者“胃气”，中医历代医家都非常重视“胃气”，认为“人以胃气为本”，胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰，有胃气则生，无胃气则死，古人言：“上工治未病……下工治已病”，我们应尽早干预保护患者胃气，可以多采用“药食同源”的药物及食物进行后期调理。在泵入时需注意如室温过低时要采用加热器，输注前后温水冲管，输注期间定期冲管，定期检查相关指标，同时观察患者腹部体征和排便情况。（北京医院急诊科主任吴彩*）李莉，女，毕业于北京中医药大学，工作于北京医院急诊科，主治医师，主要研究方向为中西医结合治疗急危重症。
点评专家简介
吴彩*，男，毕业于首都医科大学急诊医学系，急诊医学博士，硕士研究生导师，副教授。现任北京医院急诊科主任，北京医院重症监护室主任。《中华急诊医学杂志》通讯编委，《中国急救复苏与灾害医学杂志》审稿专家。
中国医师协会急诊医师分会委员；
中国医师协会急诊医师分会中西医结合急救专业委员会副主任委员；
北京医学会急诊医学分会委员；
中华医学会急诊医学分会青年委员；
中华中医药学会急诊医学分会青年委员；
中华中医药学会感染病分会委员；
北京中医药学会急诊医学分会常务委员；
北京中医药大学中医急诊学临床学系委员；
中国医师协会急诊医师分会心肺复苏专业委员会委员；等
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