呼吸道传染病
肺结核
pulmonarytuberculosis
一、概述
肺结核（pulmonarytuberculosis，PTB）也称“肺痨”，是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要发生于肺组织、气管、支气管和胸膜部位。
世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病～万，结核病是造成死亡人数最多的单一传染病，中国是世界上结核疫情最严重的国家之一。在我国，肺结核属乙类法定报告传染病。
二、病因
其主要病因为肺部感染了结核杆菌导致肺结核。
1.传染源
结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染性最强。
2.传播途径
（1）结核杆菌主要通过呼吸道传染，活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，会形成以单个结核杆菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染新的宿主。
（2）消化道传播：多因饮用未消*或消*不严的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型杆菌的其它食物而得病，多产生在咽部或肠道原发病灶。
（3）其他传播途径：偶可通过血液、破损的皮肤、粘膜、生殖器官等接触传染。还有先天性结核病传染途径为胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病或生殖器结核。
此外，患者咳嗽排出的结核杆菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的传播极少见。
3.易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病，生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。
越来越多的证据表明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相关。所以，并非所有传染源接触者都可能被感染，被感染者也并不一定都发病。
三、临床表现
肺结核患者常有一些结核中*症状，其中发热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。
1.肺结核临床分期
（1）进展期
新发现的活动性肺结核随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。
（2）好转期
随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。
（3）稳定期
空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。
急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中*症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。
2.具体临床表现：
（1）咳嗽
常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。
（2）咳痰
肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳*脓痰；干酪样液化坏死时也有*色脓痰，甚至可见坏死物排出。
（3）咯血
当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。
（4）胸痛
胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。
（5）呼吸困难
一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。
3.结核性变态反应
可引起全身性过敏反应，临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。非甾体类抗炎药物无效，经抗结核治疗后好转。
总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。
四、实验室检查
1.病原学检查
痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对于肺结核分期和传染性判断是极其重要的，对每一例患者均应进行此项检查。
常用的方法有直接涂片法、直接镜检法、集菌涂片法、分离培养法、分子生物学检测和药物敏感试验等。
2.影像学检查
（1）X线胸片检查
是诊断肺结核最传统、方便而快速的必备检查，对了解病变的部位、范围、性质并了解病情的演变有重要价值。不同类型的肺结核均有其X线影像特征。
（2）胸部CT扫描
对X线胸片有补充性诊断价值。肺结核的胸部CT表现可归纳为“三多三少”，即多形态、多部位、多钙化和少肿块、少堆聚、少增强。
3.其他影像学检查
胸部MRI扫描对肺结核的诊断价值不如胸部CT，但可作为X线和胸部CT扫描的补充，例如用于观察合并支气管结核时气管狭窄的范围和程度。
4.内镜检查
（1）支气管镜检查
常用方法包括：支气管镜直视下观察病变部位；
直视下病变或可疑病变部位的活检和刷检；
支气管镜介导下可疑病变区域行支气管肺泡灌洗术。通过这些方法获取病原学和组织病理学依据，从而提高肺结核的诊断敏感性和特异性。支气管镜检查尤其适用于痰涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例。
（2）胸腔镜检查
有普通胸腔镜和电视胸腔镜之分，检查部位主要是胸膜腔内胸膜或肺表面病变，应用穿刺获组织作病理诊断,是肺结核诊断的有效手段之一。
（3）纵隔镜检查
纵隔镜检查术是一种比较安全，可靠的检查手段，尤其是对诊断困难的肺结核合并纵隔淋巴结肿大者提供了有价值的诊断方法。
5.穿刺活检技术
进行组织病理学和细菌学检查，是一项提高疑难肺结核诊断率的有效手段。
6.胸膜穿刺活检术
胸膜活检方法一般为胸壁针刺活检，国外最常用为Cope与Abrams穿刺针，国内有作者采用改良的Cope穿刺针取得了较好效果。
C24.,0.,23.,1.,22.,2.z"fill="rgb(,,)">五、诊断
1.诊断标准
近年，随着结核病控制研究的发展，为适应结核病控制和临床工作的实际需要，于年修改、制定，将肺结核分为以下三大类型。
（1）原发性肺结核
原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
（2）血行播散性肺结核
此型包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核），及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
（3）继发性肺结核
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪样病变为主或以空洞为主等多种病理改变，在影像学上主要表现为浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球和慢性纤维空洞型肺结核等。
这三大类型肺结核的诊断主要参考上述中各型肺结核的症状和体征特点以及影像学特征，结合患者的病史及其胸部X线或（和）胸部CT影像表现做出。
2.鉴别诊断
肺癌由于肺结核的临床表现缺乏特征性，与许多肺部疾病相似，因此在诊断时必须做好详细的病史采集、体格检查、实验室检查，必要时进行创伤性检查。
3.诊断流程
可疑症状患者的筛选：约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。主要可疑症状为咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑肺结核可能，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
4.有无活动性：若诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动性肺结核。
5.是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。
就诊科室
怀疑患肺结核者，应及时到当地结核病定点医疗机构就诊。
六、治疗
药物治疗是结核病治疗的基石，相比其他类型细菌感染，肺结核治疗可能需更长的时间。
1.对症治疗
（1）咯血
①少量咯血：多以卧床休息为主，可用氨基已酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等药物止血。
②大咯血：用垂体后叶素缓慢静脉注射，垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。
③支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
（2）*性症状严重
使用糖皮质激素，主要是利用其抗炎、抗*作用。在有效抗结核治疗的同时，有助于改善症状。仅用于结核*性症状严重者。常用药物为泼尼松，使用剂量依病情而定。
对于活动性肺结核，须服用抗结核药物至少6～9个月。具体药物和治疗时间取决于患者年龄、整体健康状况和耐药情况等。
2.化疗
化学治疗是肺结核最主要的基础治疗手段，其目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，还包括最终灭菌、防止和杜绝复发。
肺结核化学治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。此外，治疗过程中应实施全程督导化学治疗（DOTS）管理策略。
DOTS是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。DOTS可提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。
3.手术治疗
肺结核手术治疗的主要适应证是：
经合理化学治疗后无效；多重耐药的厚壁空洞；大块干酪灶；结核性脓胸；支气管胸膜瘘；大咯血保守治疗无效者。
4.中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
七、预防
1.建立完善的结核病防治体系
*府承诺，各级卫生行*部门统一监督管理，各级结核病防治机构具体实施国家结核病防治规划，对结核病进行预防和治疗并进行执法监督；将结核病纳入初级基层卫生保健，使防治工作在广大农村和社区得到落实。
2.控制传染源
是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，加强肺结核的化学治疗管理，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。
3.切断传播途径
这点是我们个人必须