同济大医院
保护性通气策略一直是近年来的临床麻醉的研究热点，研究主要集中在如潮气量、平台压、呼气末正压和驱动压等通气的"静态"指标上。但机械通气的"动态"特性也不容忽视，如呼吸频率和流速等，也因此提出了机械功率的概念，机械通气时机械功率被认为可能与机械性通气肺损伤有关。那么在胸外科手术期间，患者的体位对肺通气机械功率的影响如何？胸外科手术期间仅对健侧肺通气。因此，通气的肺常常暴露在对侧胸腔的重量和健侧胸壁的约束下。那么在胸外科手术的不同阶段，呼吸机传递的功率是什么？以及肺和胸壁的机械特性如何变化？德国研究者针对以上临床问题开展了一项前瞻性、观察性单中心研究，探讨了胸外科手术期间患者的体位对机械功率和术后肺部并发症的影响，研究结果于近期发表在年2月的AnesthesiaAnalgesia杂志。背景：
胸外科手术患者的机械通气通常是复杂的，因为患者通常位于侧卧位且患侧肺处于萎陷状态以便于手术视野的暴露。当对患侧肺停止通气时，避免潮气量（VT）过多地输送至健侧肺的一种可能策略是在机械通气转为单肺通气时，降低VT。但是，胸外科手术和侧卧位体位变化对单肺弹性的影响尚不十分清楚。健侧肺承受腹部内容物产生的更高的压力、健侧胸壁的限制、纵隔内容物的重力移动以及对侧半胸腔重量。侧卧位下对健侧肺总的影响是功能残气量（FRC）进一步降低和肺弹性的增强。相反，在打开胸膜后，对术侧肺进行选择性瘪肺以利于手术暴露。因此，尽管降低VT，健侧肺的分钟通气量可能比双肺通气时更高，潜在地增加了其压力（跨肺压）和应变。尽管食管压力可能并不代表整体胸膜压力，但可以有效地测量体位引起的跨肺压变化。因为压力和应变是呼吸机诱发肺损伤的主要决定因素，小VTs和增加的呼气末正压（PEEP）已被提议用于健侧肺通气。当前数据表明，除了VT和PEEP以外，其他参数可能会影响呼吸机诱发的肺损伤。综合起来，假设肺损伤的程度取决于呼吸机每单位时间传递的“机械功率”总量。机械功率是单个变量，包含潮气量、压力、流量和RR。在动物中，呼吸机传递的机械功率与发生呼吸机诱发的肺损伤相关。年的一项临床研究试验机械通气的危重患者，其较高的机械功率与较差的结果之间存在关联。尽管采用了保护性通气策略，接受单肺通气的胸外科手术患者高达4％的比例可能发生急性肺损伤。而且，这种肺损伤似乎与单肺通气期间机械通气引起的压力有关。我们假设在胸外科手术中，患者通气所需的机械功率会随着侧卧位和单肺（患侧）通气而增加。因此，我们的主要结果是在胸科手术中，患者从仰卧位切换至侧卧位以及从双肺通气改为单肺通气时，机械功率所发生的变化。次要结果是术后肺部并发症、肺和胸壁弹性改变、仰卧位和侧卧位气道和跨肺驱动压力以及呼气末食管压力的变化。此外，我们使用我们的发现来评估PEEP、弹性、体位以及与阻力相关的组件对机械功率的影响。方法：
患者意大利米兰的ComitatoEticoInteraziendaleMilanoAreaA（主席：AMDiGiulio教授）批准了该项研究（第/号）的伦理。书面知情同意书是根据意大利法规获得。该文本符合STrengtheningtheReportingofObservationalstudiesinEpidemiology（STROBE）指南。纳入年12月至年5月在AziendaSocio-SanitariaTerritoriale（ASST）SantiPaoloeCarlo医院接受全麻进行胸腔手术的连续30名患者。排除标准为年龄18岁的患者、2级或更高级的食管静脉曲张、严重凝血、最近6个月进行食道或胃外科手术、既往胸腔手术史。到达手术室后，对患者进行标准监测，包括脉搏血氧仪、心电图和无创血压。主治麻醉医生将动脉导管放置在合适位置。术前，患者已接受静脉咪达唑仑的药物治疗0.15mg·kg-1。全身麻醉诱导包括异丙酚1.5-2mg·kg-1、芬太尼1.5μg·kg-1和顺阿曲库铵0.15mg·kg-1。吸入七氟醚和瑞芬太尼输注（0.1μg·kg-1·minute-1）维持麻醉滴定至最低肺泡浓度为1.8％。额外剂量的顺阿曲库铵可以使肌肉麻痹，即在整个麻醉过程中尺神经受到刺激后的内收肌的四个成串刺激维持0-1气管采用大小合适（F37-41）的左侧双腔支气管导管（Rusch;Tele?exMedical,Seattle,WA）进行插管。在患者仰卧位和侧卧位时经支气管镜确认双腔支气管导管的位置正确。随后，膨胀支气管内和气管球囊，并且进行吸气暂停以排除任何可能的漏气。所有手术操作均由一名外科医生完成。除非血液动力学不稳定，否则术中输液限于2-4mL·kg-1·hour-1的晶体。在手术结束时，在无吸气下放置胸管。所有患者均在手术室拔管并转移到麻醉后护理室或外科病房。通气模式所有操作均使用Flow-i（Maquet,Rastatt,Germany）机械呼吸机。所有患者均采用容量控制通气，双肺通气时VT为8mL·kg-1预估体重，单肺通气时VT为5mL·kg-1预估体重。使用吸气时间为33％的恒定吸气流量模式。最初将RR设置为12呼吸/分钟，然后根据呼气末二氧化碳浓度为35mmHg将其调整。在单肺通气期间，RR增加以保持与双肺通气相同的分钟通气量。在所有情况下均使用PEEP为8cmH2O，并调节氧浓度以确保动脉血氧饱和度在96％至99％之间。测量指标（1）仰卧位进行双肺通气，（2）侧卧位进行双肺通气，（3）关闭胸腔时侧卧位进行单肺通气和（4）术前开胸时侧卧位进行单肺通气，在这4个时间点的麻醉和肌松期间进行测量。在手术后进行相同的测量。对患者之间的侧卧体位和仰卧体位进行标准化，以便进行比较。研究方案详见电子补充材料，图S1（