摘要
在McKeown食管切除术中，胃管被广泛用于胃食管吻合。一般胃底被保留用于胃管形成为颈部提供足够长的胃导管吻合。但是，胃残端坏死，吻合口漏，以及术后胃管扩张是采用传统胃管进行McKeown食管切除术后的常见并发症。在这里，医院胸外科的袁勇教授等报道了一个新颖的锥形胃管成形技术最大限度避免在没有鼻胃管放置的McKeown食管切除后的胃管扩张，同时能保持无张力状态和良好灌注的吻合。
关键词:胃管，食管切除术，微创食管切除
由于胃丰富的粘膜下血管系统和良好的可塑性，管胃是食管切除术后最常用的食管替代物。同时有争议的是整个胃还是管胃是较好的食管替代物，管胃因其良好的伸展能力得到了广泛的应用，其胃排空障碍和胸胃综合征发生率较低。尽管传统的管胃显著地减小了胸廓内胃的尺寸,但术后病人胃排空延迟仍有3.5-22%的发生率，且通常需要留置鼻胃管以避免胸胃综合征和管胃扩张。此外，由于胃底主要由胃小弯的粘膜下血管滋养，传统管胃成形手术过程中去除胃小弯和胃小弯侧网膜，使得胃底部成为相对缺血的区域(图1A)，这可能导致残余胃瘘的发生。
在此，我们报道了一种新的管胃成形技术，以最大限度地避免McKeown术后管胃扩张，同时能保持其无张力状态、充分血管化和不使用鼻胃管
技术
与传统的MIE手术类似，胃是通过腹腔镜手术分离获取。然后，锥状胃管通过一个3厘米的上腹部正中切口制作。
使用切割吻合器，第一个吻合器沿小弯的轴线使用，使管胃的远端部分(“锥形”的平底)更宽。幽门与切口的距离约为4~5cm，保留胃右动脉第二或第三支，使管胃灌注较好。然后，将切割吻合器对准胃体的上部，到胃底的大弯处，最后用切割吻合器进行“胃锥”的顶端成形。对锥状胃管长度进行了预先估计，以保证吻合口无张力，并尽可能靠近胃网膜右动脉。胃大弯上“胃锥”的顶端作为胃吻合口(图1B，C)。这样做，相对缺血的胃底被切除，胃管变成锥形(图1B，C)。胃管成形一般需要5~6个60mm吻合器。最后，胃管经后纵隔拉至左颈部，在三叶夹的辅助下进行端端双层吻合。吻合术后不需要幽门成形术或鼻胃管置入术。
采用吲哚菁绿荧光法对胃管灌注情况及术中吻合情况进行评价，显示锥状胃管及吻合口灌注良好(图2)。术后胸部X线检查无胸内胃扩张，钡剂吞咽试验显示胃管吻合良好(图3)。
自年1月至年12月，共对例食管癌患者行锥状胃端端吻合术。10例(5%)患者术后第1天胸部X线检查证实严重胸内胃扩张，需立即放置鼻胃管。在此队列中没有出现胃排空延迟的病人。平均随访18个月后，6例(3%)发生吻合口漏，14例(14/，7%)发生需要内镜扩张的狭窄。吻合口并发症经非手术治疗成功，无90天死亡或住院死亡。
评论
胃管作为食管替代物早已被广泛应用于食管切除术。然而，由于胃成管后部分断流，部分患者可能会出现残胃漏。此外，胃排空延迟和胃扩张可能通过增加吻合口周围的张力而导致吻合口漏的发生，这仍是用胃重建食管后常见的问题。在此技术中，锥状胃的新策略从理论上提高了胃移植物的灌注，并给出了足够长度的胃用于颈部吻合。这项技术的修改也放弃了术后鼻胃减压的常规使用，并保持了较低的胃导管扩张发生率。
虽然胃导管的动脉图倾向于腔较大的食管替代物，但狭窄的胃管(直径2-5cm)可安全有效地应用于食管胃吻合术，在减少胃延迟排空方面也显示出优势。锥状胃管结合了胃管宽、窄的优点，在“锥”底部保留了更多的胃壁内结构，并切除了缺血的胃底。此外，预先选择吻合部位，使其最接近右胃网膜动脉。因此，这项技术改善了吻合区的微循环，降低了残胃漏的风险。残胃瘘可能发生在常规胃重建食管的端侧食管胃吻合术中。
鼻胃管压迫通常建议用于食管切除术，以防止胃导管过度膨胀。然而，长时间使用鼻胃管会导致喉部疼痛、鼻咽粘膜损伤、鼻窦炎、咽炎等不良反应。在本研究中，，未在术中放置鼻胃管的患者中，仅10例(5%)患者观察到严重扩张的导管。我们推测锥状胃管与传统的胃管相比，扩张的可能性小很多，因为上半部分的直径要小得多。因此，锥状胃管成形术可能是食管切除术后避免使用鼻胃管的一种新方法。
一般来讲，需保留胃底，尤其是在McKeown食管切除术中，以提供足够的胃导管长度进行颈部食管胃吻合。锥状胃管端端吻合术可充分利用胃导管长度，而不需附加残端。该技术的另一个潜在优势可能是拥有更好的存储功能，因为它的较大的“锥”底部比传统的胃导管有更大的体积。
总的来说，锥状胃管的优点是残余胃几乎不发生吻合口漏，胃导管灌注良好，胃导管长度足够以进行无张力吻合以及胸内胃导管扩张发生率低。
CardiothoracicSurgery