同济大医院
优良的术侧肺萎陷对胸腔镜手术操作非常重要。临床操作中通常在胸膜开放时开始进行单肺通气（OLV），常常无法即刻获得满意的肺萎陷，影响手术医生的操作。预先进行单肺通气可能会缩短达到良好肺萎陷的时间，但可能会有患者术中低氧血症等风险的增加。该研究的目的是为了比较在胸腔镜手术中预先单肺通气和传统单肺通气后肺萎陷的情况，并评估预先单肺通气的安全性，医院陈冀衡教授等的文章发表在年5月《ThoracicCancer》杂志上。
背景
肺萎陷包括两个不同的阶段。肺萎陷的第一阶段发生在术侧胸膜开放与空气连通的即刻，由于固有弹力回缩作用，持续到小气道关闭。肺萎陷的第二阶段取决于气体弥散和肺吸收性膨胀不全。在胸腔镜手术中，人们采用了多种方法来希望获得更满意的肺萎陷，试图加快第一阶段的肺萎陷，如胸腔吹入二氧化碳人工气胸和非通气侧的负压吸引。但由于第一阶段仅仅持续60s，这些操作对达到满意的肺萎陷的作用较小。在进行OLV前的双肺通气阶段，吸入纯氧比吸入氧气和空气的混合气体对加速第二阶段肺萎陷更有优势，因为纯氧更容易被血液吸收。其他加快肺萎陷的方法包括使用氧化亚氮进行机械通气和进胸时停呼吸脱开呼吸机管道等。
一项既往的研究表明在吸入肺泡通气/灌注比为0.时，吸入氧浓度为1时，单个肺单位出现肺萎陷的时间不超过6分钟。因此，我们推测当吸入纯氧时，在胸膜开放前至少提前6分钟开始OLV能使术侧肺获得满意的肺萎陷。
该随机双盲对照试验中，我们探究预先OLV是否能加快胸腔镜肺癌患者术侧肺萎陷。
方法
研究设计和患者
这项随机对照试验纳入了从年12月5日至年3月1日在医院拟择期进行VATS需要单肺通气的肺癌患者。主要的纳入标准为:18-65岁；ASAI或II级；18kg/m2≤BMI≤25kg/m2。主要排除标准为：气胸或胸腔引流患者；肺功能异常（1秒用力呼气量（FEV1）70%的预测值）；术前评估可能存在胸膜粘连；肺大泡；严重哮喘或COPD病史以及胸科手术史；存在血液或感染分泌物污染肺的风险；预计困难插管患者。
随机
符合要求的患者被随机分到预先OLV组或传统OLV组。随机序列由一名不参与本试验的人员通过电脑生成。分组情况密封在不透明的信封中，患者到达手术室打开信封。手术医生不清楚患者的分组情况。
麻醉
0.3μg/kg舒芬太尼、2mg/kg异丙酚和1mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导。使用左侧双腔气管导管进行插管，然后连接呼吸机进行机械通气。使用纤支镜确认和调整气管导管的位置。在患者翻身到侧卧位前至少进行三分钟的纯氧通气（去氮气）。持续输注丙泊酚–μg.kg1.min1和间断推注罗库溴铵（0.15–0.3mg/kg）进行术中麻醉维持。潮气量为6–8ml/kg理想体重（男性：身高-，女性：身高-），不施加PEEP。
OLV
在传统OLV组，通过夹闭术侧支气管导管开始OLV，开放胸膜后立刻松开夹闭使术侧肺与大气连通。在预先OLV组，患者翻身到侧卧位后立刻夹闭术侧支气管导管端口，直到开放胸膜后再松开夹闭。记录患者侧卧位到胸膜开放时的时间（TL-P），保证不少于6分钟。在两组中，术侧支气管导管管腔在呼气末被夹闭使肺内包含尽可能少的气体。外科医生探查胸腔并使用评分量表（0分：无萎陷；10分：完全萎陷）评估胸膜开放后1,5,10,20,30和40分钟时的肺萎陷程度，同时记录胸膜开放到获得满意肺萎陷（评分为8）所需的时间。手术结束后，患者均转入PACU。
结果指标
记录患者麻醉诱导前（T0）、胸膜开放后0（T1）、20（T2）和40分钟（T3）时的动脉血气。术中低氧血症（SpO%）、术中OLV期间持续气道正压（CPAP）的使用、OLV的持续时间以及手术持续时间。
主要结果指标是胸膜开放到获得满意肺萎陷（评分为8）所需的时间。次要结果指标为T0、T1、T2和T3时的PaO2，术中低氧血症的发生率以及术中CPAP的使用、手术持续时间以及OLV的持续时间。麻醉医生使用标准化的研究病例报告表记录数据，随后输入计算机数据库。
统计分析
在目前的研究中，主要结局指标是达到满意肺萎陷（这种程度的肺萎陷足以满足手术开始需求）所需的时间。由于没有达到满意肺萎陷（8分）所需时间的相关报道，我们采用以往报道的达到完全肺萎陷（10分）所需时间这一指标来估算样本量。每组至少需要23例患者：（i）α=0.05；（ii）1-β=0.9；（iii）传统OLV组的主要结果指标（达到完全肺萎陷所需的时间）为22±3.6min；（iv）临床上认为主要结果指标预先OLV组减少至少3.5min有临床意义。考虑到可能出现的意外情况（肺粘连或者插管失败）以及主要结果指标是达到满意肺萎陷所需的时间而非达到完全肺萎陷所需的时间，我们将样本量扩大了1.65倍，最终纳入76例患者。两组之间主要结果指标的比较采用t检验。结果指标采用均数±标准差表示。分类变量采用卡方检验。所有的统计分析均使用SPSSversion22.0。P值0.05(2-sided)认为有统计学意义。
结果
患者基线资料
试验的流程见Fig.1.共有80例需要进行单肺通气的VATS患者纳入到本研究中。2例患者拒绝参与本试验，2例患者不符合纳入标准故排除。最终，76例患者被随机分配到传统OLV组（n=35）或预先OLV组（n=41）。传统OLV组有一例患者出现胸膜粘连，预先OLV组有7例患者出现胸膜粘连，因此不纳入最终的分析。传统组34例患者、预先组33例患者纳入了最终的结果分析。两组患者基线资料齐(Table1)。
主要结果指标
在预先OLV组，胸膜开放到获得满意肺萎陷所需要的时间明显比传统OLV组短（9.1±1.2vs.14.1±4.7,P0.01）（Table2）。在预先OLV组，1min、5min、10min和20min时的肺萎陷评分分别是3.6±0.8、5.9±0.8、8.5±0.8和9.4±0.7。在所有的时间点，预先OLV组的肺萎陷评分均高于传统OLV组（P0.01）(Table3)。
次要结果指标
两组在T0、T2、T3时的PaO2无明显差异；但在T1时,预先OLV组的PaO2明显低于传统OLV组(.5±19.0vs..1±18.1mmHg,P0.01)。在这两组中，PaO2均在T1时迅速达到峰值，然后逐渐下降，但T2和T3时仍然明显高于T0(P0.05)(Table4)。两组中均没有患者出现术中低氧血症，并且两组患者均没有在单肺通气阶段使用CPAP(Table2)。
两组之间手术持续时间和单肺通气时间均无明显差异。两组之间从患者翻身侧卧位到胸膜开放持续的时间也无差异(Table2)。
醉仁心胸的点评
该研究表明与传统OLV相比，预先OLV能明显缩短到达满意肺萎陷的时间（14.1-9.1）。传统OLV组的结果（14.1）与以往发表的文章结果相一致。在胸膜开放后1min，预先OLV组的肺萎陷评分为3.6分，传统OLV组的肺萎陷评分为1.8分，表明预先OLV在胸膜开放后1min时就对肺萎陷有作用。
该研究还发现预先OLV不会导致患者出现低氧血症。两组患者均没有出现术中低氧血症和在单肺通气期间使用CPAP的情况。因为两组患者在胸膜开放之前均吸入纯氧，在T1时PaO2明显升高，在T2和T3时依然维持较高水平（明显高于T0）。这一结果也与以往的研究相一致，即氧合指数在最初急剧升高，然后在单肺通气期间逐渐下降。OLV后PaO2的下降可能是由于重力作用以及开胸后纵膈下移导致的通气侧肺部分区域肺不张造成的。另外，在T1时，预先OLV组的动脉氧饱和度略低于传统OLV组，可能是由于预先OLV组更早使用单肺通气的影响。
尽管预先OLV组更早的进行单肺通气，但两组之间单肺通气持续时间无明显差异。另外，两组之间手术持续时间也无明显差异。这可能反映了这样一个事实，即早期OLV胸腔开放后一分钟内出现良好的肺萎陷，无需压缩肺实质，方便手术操作，减少手术时间和术后并发症的发生率。
早期使用OLV的概念已被许多临床医生采用。然而，在实际临床实践中，术侧肺支气管导管端口在单肺通气后立即与大气相通；由于通气侧肺呼吸运动空气能进入术侧肺导致延迟肺萎陷。以往的研究以达到完全肺萎陷的时间作为主要结果指标。本研究以达到满意肺萎陷随需要的时间作为主要结果指标，因为不是每例患者都能达到完全肺萎陷。
这项研究的局限性包括外科医生在胸膜切开后即刻就开始对肺部进行手术，这可能影响肺萎陷。此外，在评估肺萎陷时，评分量表可能也不够精细。另一种方法，如萎陷肺距离胸壁的距离可能更为客观，但容易受到其他因素的影响（如患者胸廓大小不同）。还有该项研究发现预先单肺通气可加快肺萎陷的作用是在第一阶段还是第二阶段亦尚待探讨。
总之，该项研究表明，与传统的OLV相比，预先的OLV可以加速胸腔镜手术的肺萎陷，对OLV期间的氧合影响很小。本研究结果认为针对正常体型（18≤BMI≤25），不存在严重呼吸功能障碍的患者，麻醉后的预先纯氧单肺通气能缩短达到满意肺萎陷的时间，为手术医生提供更好的手术条件。研究结果认为针对这些特定患者，预先单肺通气是安全的（患者术中均无低氧血症出现）。但对于肥胖、预计困难气道患者以及术前存在比较明显呼吸功能障碍的患者，是否预先单肺通气依然适用尚不清楚。肥胖使呼吸系统变得僵硬，呼吸做功明显增加，为减少做功，肥胖者被迫采取浅而快的呼吸模式，使呼吸道的死腔增大。另外，过多的脂肪组织压缩了肺脏容积，使功能残气量接近残气量，小气道闭塞和空气陷闭，并导致呼气气流受限和内源性呼气末正压的形成。再者，肥胖病人有更高的肺内分流现象。因此对于肥胖病人来说，困难气道的风险以及单肺通气时出现低氧血症的风险都大大增加，在这种情况下预先的单肺通气可能会增加肥胖病人术中低氧血症风险。除此而外，对于本身存在比较严重肺功能障碍的患者以及部分肥胖患者，术中单肺通气可能已经无法维持氧饱和度，需要间断双肺通气来维持氧合。这种情况下，预先的单肺通气可能会增加患者低氧血症风险。
（编译金杨审校李春吕欣）
原始文献：
ZhangY,YanW,FanZ,etal.Preemptiveonelungventilationenhanceslungcollapseduringthoracoscopicsurgery:Arandomizedcontrolledtrial.Thoraciccancer..
参考文献：
LiQ,ZhangX,WuJ,XuM.Two-minutedisconnectiontechniquewithadouble-lumentubetospeedthecollapseofthenon-ventilatedlungforone-lungventilationinthoracoscopicsurgery.BMCAnesthesiol.Jun15;17(1):80.
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8.食管癌外科的发展及麻醉进展
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