食管癌是消化系统常见癌症之一。我国是食管癌高发区，以鳞状细胞癌为主。食管癌的病因有哪些？要如何诊断呢？本文一次性告诉你。
一、概述
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有22万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，食管癌死亡率仅次于胃癌，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌在中医学上多属“噎膈”的范畴，明朝著名中医学家张景岳讲到：“噎膈者，膈塞不通，食不能下，故曰噎膈”。
二、病因病机
现代医学认为长期吸烟与饮酒、长期进食过烫过快、食物粗糙、质硬等均可引起经久不愈的食管炎，导致食管癌的前期病变。此外，真菌、病*、亚硝胺及其前体物、营养素、微量元素和遗传因素等，均与食管癌的发病有相关性。
中医学认为，本病主要与饮食、精神和正气内虚有关。其病机为情志不遂，肝郁气滞，久而脾胃受伤，运化功能不健，津液失于正常输布与转化而内聚成疾。肝郁气滞，失于宣畅，致血液不能畅流，渐瘀为死血，痰瘀互结为有形之块阻塞于食管，妨碍饮食下咽而发为本病。
三、病理
食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80%～14.0%）。食管癌以鳞状细胞癌最多见。腺癌较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌。未分化癌较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
食管壁内扩散是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜黏膜下层的淋巴管浸润。直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管-食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其他脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）临床表现
1.吞咽疼痛，进食后出现吞咽困难的同时，可有胸骨后烧灼痛，钝痛，特别在进食过热或酸性食物后为明显。
2.消瘦甚至恶液质、声嘶及食管癌穿孔引起的并发症均为晚期症状。
3.进行性吞咽困难是本病最典型的症状，表现为进食不顺或困难，一般为经常性，但时轻时重。至病发侵及食管全周时，则进展非常迅速，甚至滴水不入。
4.食管反流多出现在晚期。
（二）诊断要点
除上述临床表现外，以下辅助检查亦有助于本病的诊断。
1.实验室检查
1）鳞状细胞癌相关抗原（SCC）：SCC是一种特异性很好的鳞癌标志物。SCC在不同肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结数量、远处转移的个体中，其血清浓度差异有显著性（P＜0.01），是重要的预后指标。SCC对食管鳞癌特异性最高，可作为食管鳞癌的第一标志物。
2）血清midkine（S2MK）：S2MK是一种肝素黏合生长因子。S2MK是食管癌诊断中极具价值的肿瘤标志物。
3）血清中CEA或AFP的显著升高对食管癌的早期诊断及预后也具一定意义，并可作为食管癌诊断的辅助指标应用于临床。
2.影像学检查
1）食管钡餐检查：
食管黏膜紊乱、断裂，局部管腔狭窄或充盈缺损，食管管壁僵直，蠕动消失，或见软组织阴影。
2）EUS（超声内镜）检查：
病变浸润管壁的深度和周围有无肿大淋巴结是EUS检查的最大特点。EUS能较准确显示食管癌的侵犯深度（T）；EUS对于肿瘤淋巴结转移（N）的诊断远优于CT检查，EUS可以发现2～3mm大小的淋巴结。目前，对淋巴结行EUS引导下的细针吸取细胞学检查是术前判断淋巴结良恶性的最佳方法。总而言之，在食管癌的TNM分期中，对于T和N的判断，EUS明显优于CT和磁共振成像检查。
3）食管CT扫描检查：
可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。
4）MRI检查：
用于食管癌术前检查，可显示食管癌的管壁增厚，对器官、支气管受侵敏感性、特异性及准确性分别为%、84%、87%。
5）腹部B超：
包括肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结等，必要时可行腹部增强CT扫描以辅助诊断是否有相关脏器转移。
6）电子胃镜检查：
可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做组织病理学检查，以确定诊断。
3.病理及细胞学检查
1）食管脱落细胞学捡查：吞咽困难的患者应列为常规检查，对早期诊断有重要意义，阳性率可达90%以上。
2）颈部淋巴结活检阳性。
3）食管镜检查及活组织病理证实：食管镜检查总是放在X线钡餐检查和食管脱落细胞学检查之后仍不能定性或定位的时候方才进行。
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断
食管癌这一病名虽在中医学中未有记载但与之类似的病症却多有描述，如《素问?至真要大论》中说的：“饮食不下，噎膈不通，食则呕。”《灵枢?邪气脏腑病形》记载：“膈中，食饮入而还出，后沃沫。”等。本病该与胸痹相鉴别。
本病常见胸痛、吞咽困难，呕吐等症状，进行性加重。胸痹可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。
西医鉴别诊断
1.食管炎及食管上皮细胞重度增生
患者常有类似早期食管癌的症状，X线检查常无异常发现，可以通过食管拉网细胞学检查，内镜染色及内镜超声检查进行鉴别，但常需要定期复查。
2.贲门失弛缓症
患者表现为吞咽困难，X线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管黏膜光滑、贲门部呈“鸟嘴”样狭窄，发作常为间歇性，病程较长，症状进展缓慢。
3.食管外压性改变
食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等，患者虽有吞咽困难，但食管黏膜完好。
4.食管良性狭窄
食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，也可能是食管炎所引起的瘢痕狭窄。
5.食管良性肿瘤
食管良性肿瘤以平滑肌瘤最常见，可发生食管的任何部位。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面黏膜有色泽改变，但黏膜光整无糜烂和溃疡。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像。
6.其他恶性肿瘤
如癌肉瘤、肉瘤（包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤）、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等，其临床表现、X线检查所见及内镜检查所见极似食管癌，均需经组织病理学诊断证实。
来源：《常见恶性肿瘤综合治疗学》
*小青
医院肿瘤血液科主任；佛山市中西医结合学会肿瘤专业委员会第二届委员会副主任委员；广州抗癌协会热疗与消融治疗专业委员会第三届常务委员兼秘书；广东省中西医结合学会肿瘤微创治疗专业委员会第一届常务委员；广东省基层医药学会微创介入专业委员会第一届常务委员；广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会第三届委员会委员；中国民族医药学会肿瘤分会理事；广东省中医药学会肿瘤专业委员会第四届委员会委员；广东省抗癌协会传统医学专业委员会委员；广东省抗癌协会大肠癌专业委员会委员；广东省肝脏病学会综合治疗专业委员会委员。
擅长对肿瘤血液科疾病及心理辅导及干预有很强的临床实践经验，擅长恶性肿瘤诊断及化疗，内分泌治疗，分子靶向等内科治疗及恶性肿瘤消融与热疗治疗，微创介入综合治疗，术后患者防复发转移的中西医结合治疗。
来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：*小青教授，医院肿瘤血液科
编辑：环球医学资讯常路
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